様式第５０号の２
耐震改修が行われた要安全確認計画記載建築物等に対する固定資産 税の減額の規定の適用に係る申告書
年 月 日
益 田 市 長 様
申告者（所有者） 住所又は所在地 申告者（所有者） 氏名又は名称
個人番号又は法人番号
下記の家屋は地方税法附則第15 条の 10 第 1 項（耐震改修が行われた要安全確認計画記載建築 物等に対する固定資産税の減額）に該当する家屋であるため益田市税条例附則第10 条の 3 第 9 項 の規定に基づき申告します。
固定資産税の減額規定に該当する家屋の表示
所在地番 種類 構造 延床面積（㎡）
造 葺 階建 ．
家屋番号 登記年月日 年 月 日
建築年月日 年 月 日 改修完了年月日 年 月 日
補助の算定の基礎となった当該耐震基準適合家
屋に係る耐震改修に要した費用 円
その他（工事完了後、3 月以内に提出することができなかった場合は、その理由）
（添付書類）
・地方公共団体、建築士、指定確認認証機関、登録住宅性能評価機関、住宅瑕疵担保責任保険法人のいず れかが証明した「地方税法施行規則附則第7 条第 12 項の規定に基づく証明申請書」（耐震基準に適合 する家屋であることの証明書）の写し
・耐震改修に要した工事費を証する書類（工事請負契約書など）の写し
・耐震対策緊急促進事業補助金確定通知書の写し
・工事完了書、引渡書等の写し
・工事の明細書又は内訳書等の写し
・工事を行った箇所が分かる平面図の写し
