※ 申請金額を記入してください。保育料は記入しないでください。
【区処理欄】 上記申請の練馬区認証保育所保育料補助金を下記のとおり決定する。 金融機関
預金種別 口座番号 補助申請額
月額 円
内訳 ０歳児 １・２歳児 ３歳児以上
ひとり親加算 10, 000円/ 月 人
口座名義 振
込 先 口 座
（同意事項）
フリガナ
★ 保 育 料 を 納 入 し て い る 方
保 護 者 氏 名
申 請 日 年 月 日
２ 児童の入所している認証保育所に対して、毎月の保育料の支払状況を確認すること。
１ 保護者および児童の住民記録について、区民部戸籍住民課で管理する公簿等を確認すること。
氏名
入所年月日 入所施設名 生年月日（年齢）
※ 年齢は４月１日時点の年齢
練馬区認証保育所保育料補助金交付申請書兼請求書
練馬区教育委員会教育長 殿
練馬区認証保育所保育料の助成を申請し、下記決定金額を請求します。なお、申請にあたり練馬区教育委員会教育長が交付決定 をするために確認する下記事項について同意します。また、支給決定金額は下記の口座に振り込んでください。
記
住 所
電話 （ ）
練馬区
〒 ―
（ ）歳
年 月 日入所 施設名
（ ）歳 年 月 日
生まれ
年 月 日 生まれ フリガナ
1
2
フリガナ 第１号様式（第５条関係）
助成決定金額 助成決定年月日
（申請についての注意事項）
１ 申請は、認証保育所を利用し始めた日から３０日以内に行ってください。申請が遅れた場合、原則として補助金はさかのぼって交 付されません。また、各期の交付時点で保育料の納入に滞納があった場合は、補助金は交付されません。
【補助金交付予定】第１期（４∼６月）：７月末 第2期（７∼９月）：１０月末 第３期（１０∼１２月）：１月末 第４期（１∼３月）：４月末
※ 新たに対象となる児童のみ記入してください。申請は年度内有効です。
※ ４月以降も継続通所する場合は対象となる児童全員をあらためて記入してください。
児
童
（記入についての注意事項）
１ 修正液、修正テープは使用しないでください。訂正する場合は、訂正部分に押印してください。 ２ 各欄に正しく記入してください。印鑑は、２か所に押してください（シャチハタ不可）。
（提出先）
〒１７６−８５０１ 練馬区豊玉北６−１２−１ 練馬区保育課保育事業者係
施設名
年 月 日入所
開始月 申請受付印
在籍確認 住基確認 入力 入力審査
（備考） 月額 円 終了月
年 月 日 ２ ひとり親加算を申請する場合は、児童扶養手当証書の写しを提出してください。
25, 000円/ 月 人、20, 000円/ 月 人、15, 000円/ 月 人 ※ 申請日は、入所日以降の日付をご記入ください。
園番号 番 交付
【振込先口座について】
①金融機関、預金種別、口座 番号、口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ含） の各欄をもれなく記入して ください。（ゆうちょ銀行 の場合、記号番号だけでは お振込ができません。支店 名と口座番号をご記入くだ さい。)
②口座名義は保護者氏名と同 一のものに限ります。
※ 保護者氏名と同一の方 フリガナ
普 通 ・ 当 座 銀行・信用金庫
信用組合・農協
支店 印
印
