第 号様式 第６条関係
練馬区教育委員会教育長 [事業所記入欄]
以 者 い 育児短時間勤務等 [ 開始 ・ 変更 ・ 終了 ] を証明し 練馬区
月当 日
所在地 事業所
代表者氏 印
電 番号
証明日 成 月 日
記入担当者 所属・氏
※証明日未記載 会社印 代表者印 い 無効
[保護者記入欄]
日中連絡先 ( ) 母 ・ 父 ・ そ 他
ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶﾞﾅ
児童氏 児童氏
生 月日 成 月 日 生 月日 成 月 日
現在 児童状況 現在 児童状況
※以 当 チェックし く い ※以 当 チェックし く い
□ 保育園等 預け い □ 保育園等 預け い
施設 施設
□ 申込中 □ 申込中
□ 認証保育所等 預け い □ 認証保育所等 預け い
⇒保育室等在園証明書を提出 ⇒保育室等在園証明書を提出
□ 祖父母・知人等 保育し い □ 祖父母・知人等 保育し い
□ 勤務先へ帯 し い □ 勤務先へ帯 し い
□ そ 他 □ そ 他
※ 正規 勤務時間 し 指数を算 い 方 申込 時 申し出 異 状況
短縮後 勤務時間 日６時間以 あ 勤務日数 短縮し い
記 い を満 い場合 短縮 勤務内容 指数 算 [問合 先]
練馬区保育課入園相談係 電 - - 練馬区保育課保育認 係 電 - - 取得期間
※育児短時間勤務を 目 く延長 場合 始期 当初 開始 月日を 記入く い
育児短時間勤務等証明書
勤務者氏 住所
育児短時間勤務等取得状況 ※ [ 開始 ・ 変更 ・終了]
月日 開
始
・ 変 更 場 合
月当 日
時 時
判明し 日 翌月 日付け 退園 場合 あ
以 び を両方 満 場合 正規 勤務時間 し 指数 算 勤務日数
勤務時間
育児短時間勤務等開始前 び終了後 勤務状況 勤務日数
成 月 日
※育児短時間勤務等 開始・終了・変更日 前 作成 証明 無効
成 月 日 成 月 日
再度取得を開始 場合 再度取得を始 月日を 記入く い
勤務時間 時 時
月当 日
育児短時間勤務等 終了後 正規 勤務日数 び勤務時間 勤務
