震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における
公募型簡易プロポーザル
実施要領
平成
30
年１月
○募集期間
平成
30
年１月
30
日（火）～３月９日（金）
○記念碑設置予定箇所
久之浜・薄磯・豊間・小浜・岩間地区の指定箇所
○提出先及びお問合せ先
いわき市 都市建設部 都市復興推進課（本庁舎６階）
電話番号 0246-22-1243
Ｆ Ａ Ｘ 0246-22-7567
＜ 目 次 ＞
１ プロポーザルの趣旨 --- １
２ プロポーザルの概要 --- １
３ プロポーザルのスケジュール --- 13
４ 記念碑の仕様 --- 14
５ 参加資格 --- 15
６ 実施要領の配布 --- 15
７ 提案書の提出 --- 16
８ 質問書の提出及び回答 --- 17
９ 審査 --- 18
10 契約の締結 --- 20
11 留意事項 --- 20
１ プロポーザルの趣旨
平成23年３月11日の東日本大震災から７年が経とうとし、この間、国内外の皆様からの多 くのご支援や励ましに支えられながら、市民・関係機関が一丸となって復旧・復興に取り組んで きました。
津波被害を受けた、久之浜、薄磯、豊間、小浜及び岩間地区においては、安全で活力ある市 街地の形成と都市機能の更新を図る「震災復興土地区画整理事業」を実施し、本年には、全て の地区において工事の竣工を迎える予定としております。
このことから、同事業の竣工を記念して、各地区に記念碑を設置することとしました。
つきましては、記念碑の設置にあたり、その趣旨にふさわしい記念碑のデザイン、製作及び設 置について、市内の皆様から提案を広く募集します。
２ プロポーザルの概要 ⑴ 内容
震災復興土地区画整理事業竣工記念碑のデザイン、製作及び設置業務 ⑵ 募集期間
平成30年１月30日（火）～平成30年３月９日（金） 記念碑設置箇所⑶
記念碑を設置する箇所は次のとおりです。（Ｐ.2～12参照） ア 久之浜町久之浜地内（久之浜１号公園内）
イ 平薄磯地内（薄磯２号公園内）
ウ 平豊間地内（豊間交流多目的広場内） エ 小浜町地内（小浜２号公園内）
【 全体位置図 】
古殿町
北茨城市
泉駅
小野町
国道289号
広野町 広野駅
小川郷駅
夏井川
仁井田川 大久川
末続川
草野駅 いわき駅
湯本駅
勿来駅
植田駅
いわき
JCT
いわき三和 IC
重要港湾
小名浜港
鮫川
藤 原
川 国道399号
JR 磐越東線
国道49号
差塩PA
四倉PA
赤井駅
内郷駅
久之浜 P.３～４ 四ツ倉
駅
薄磯 P.５～６
豊間 P.７～８
小浜 Ｐ.９～10
【久之浜 記念碑設置位置図】
Ｓ＝1:8,000
県道四倉久之浜線
県道久之浜港線
久之浜第一小学校
久之浜1号公園
【久之浜 記念碑設置詳細平面図】 久之浜1号公園
Ｓ＝1:400
設置箇所
Ｓ＝1:5,000
県道豊間四倉線
薄磯海水浴場
薄磯２号公園
【豊間 記念碑設置位置図】
Ｓ＝1:10,000
県道豊間四倉線
諏訪川
県道小名浜四倉線
豊間交流多目的広場
Ｓ＝1:500
設置箇所
【小浜 記念碑設置位置図】
」
県道泉・岩間・植田線
小浜海水浴場
小浜漁港
小浜２号公園
【小浜 記念碑設置詳細平面図】 小浜２号公園
設置箇所
【岩間 記念碑設置位置図】
Ｓ＝1:5,000
県道泉・岩間・植田線
岩間２号公園
【岩間 記念碑設置詳細平面図】 岩間２号公園
３ プロポーザルのスケジュール １月30日（火）
２月 ９日（金）
２月16日（金）
３月 ９日（金）
３月 中旬
３月 下旬
4月 中旬
設置箇所
提案募集開始 （質問書受付開始）
質問書受付終了
質問書への回答
提案募集締切り
最優秀提案者決定
選定結果通知
４月 下旬
７月 末まで
記念碑製作
記念碑設置
※ ４月中旬に最優秀提案者と記念碑設置に関する契約の締結を予定しています。
４ 記念碑の仕様
⑴ デザイン
ア デザインは、プロポーザルの趣旨を十分に踏まえたものとしてください。 イ ５箇所全て同じデザインでも、５箇所全て異なっているデザインでもよいことと
します。
ウ 記念碑には、以下の文字を必ず刻んでください。 （ア） 久之浜、小浜、岩間の場合
a 〇〇〇震災復興土地区画整理事業
b 竣工
c 平成30年〇月
d いわき市長 清水 敏男
（イ） 薄磯、豊間の場合
a 〇〇〇震災復興土地区画整理事業
b 竣工
c 平成30年〇月
d 施行者 いわき市長 清水 敏男
e 受託者 独立行政法人都市再生機構
※ 記念碑に文字を直接刻む、文字を刻んだ板を記念碑にはめ込む等、文字を刻む方 法は問いません。
エ 記念碑を公園予定地等に設置しますので、「お墓」を連想させるデザインにならないよう に配慮してください。また、献花台は設置しないでください。
オ 広く市民に受け入れられるもので、津波被災者の心情に配慮した格調の高いデザインと してください。
⑵ 寸法・構造及び材質等
ア 寸法は縦、横、高さともに2ｍ程度以内としてください。
イ 安全性に十分配慮し、構造計算等により、安易に倒壊し、または損傷しないような構造と してください。
ウ 使用する材質については、設置場所の条件や風水害、地震等の災害の発生も想定 し、長年の使用、風雨、紫外線等に耐えられるものとしてください。
エ 維持管理の容易なものとしてください。
⑶ ５箇所の記念碑の設置費用の上限
９，５００千円（消費税及び地方消費税を含みます。）
上記には、記念碑のデザイン、設計、製作、著作権等の権利関係の処理、設置（基礎及び
５ 参加資格 ⑴ 共通事項
プロポーザルに提案することができる者（以下、提案者」とします。）は、提案日において次の 各号の要件を満たすものとします。ただし、単独提案者は共同提案体の形態をもって両方に提 案することはできません。また、逆の場合も同様です。
ア 地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第167条の４に規定する者でないこと。 イ いわき市競争入札有資格者指名停止等措置要綱（平成28年３月30日制定）第２条第１
項の規定による指名停止を受けていない者であること。
ウ 会社更生法（平成14年法律第154号）に基づく更生手続開始の申し立てがなされた者
でないこと。ただし、同法に基づく更生手続き開始の決定を受けた者が、その者に係る更生 計画認可の決定があった場合にあっては、当該申立てがなされていない者とみなします。 エ 民事再生法（平成11年法律第255号）に基づく再生手続き開始の申し立てをしている
者でないこと。
オ いわき市契約等に係る暴力団等の排除に関する要綱（平成22年２月22日制定） 第４条第１項に規定する排除措置対象者に該当しない者であること。
カ 公租公課に未納がないこと。
キ 個人においては、市内に住所があること。事業者においては、市内に本店、支店、 営業所等のいずれかの機能を有していること。
ク 他の提案者の協力者（業務を実施するうえで、業務の一部を再委託する者をいう。）でない こと。
ケ 記念碑等の設置実績があり、平成30年７月末までに記念碑を設置完了できること。
⑵ 共同提案体の場合
ア 結成方法は、自主結成とします。なお、提案書提出時に共同提案体構成員表（様式１－２） を提出してください。
イ 構成員の分担業務は、業務の内容により、共同提案体構成員業務実施体制表（様式１－
３）において明らかにしてください。
ウ 構成員は、「５参加資格⑴-アからクまで」の参加資格要件を全て満たしていること が必要です。
エ 「５参加資格⑴-ケ」については、構成員の１者以上が要件を満たしていることが 必要です。
６ 実施要領の配布 ⑴ 配布期間
平成30年１月30日（火）から平成30年３月９日（金）まで
※ 配布時間は土・日・祝日を除く、午前９時から午後５時までとします。 ⑵ 配布場所
いわき市都市建設部都市復興推推進課で配布するほか、いわき市のホームページからダ
ウンロードすることができます
URL： http://www.city.iwaki.lg.jp/
７ 提案書の提出 ⑴ 提出書類
様式１－３：共同提案体構成員業務実施体制表（共同提案体の場合のみ）
様式２ ：同意書
様式３ ：提案書
様式４ ：見積書
添付１－１：商業登記事項証明書（履歴事項全部証明書）（法人の場合）
添付１－２：市が発行する身分証明書（個人の場合）
添付２ ：印鑑登録証明書
添付３ ：国税の納税証明書（３ヶ月以内に発行されたもの）
添付４ ：市税の納税証明書（３ヶ月以内に発行されたもの）
添付５ ：記念碑に使用する材質のサンプル（縦：10cm×横：10cm）
添付６ ：記念碑等設置実績資料（任意様式）
※ 設置した記念碑等の写真（写し可）を添付してください。
⑵ 提出期限
平成30年３月９日（金）必着
※ 受付時間は、土・日・祝日を除く、午前９時から午後５時までとします。 ⑶ 提出方法及び提出部数
ア 提出書類は実印を押印の上、添付書類を含み、持参、郵送（提出期限内に必着とし、配
達記録が残るものに限る。）又は宅配便により提出してください。
イ 提出部数は正本が１部、写しが８部（写しについては、添付１～５を除く。） です。
ウ プロポーザルを辞退する場合には、辞退届（様式６）に押印の上、持参、郵送又は宅配便
で提出のうえ、その旨を電話により報告してください。
⑷ 提出先
〒９７０－８６８６ いわき市平字梅本２１番地
いわき市 都市建設部 都市復興推進課 沿岸域復興推進第二係
※ 郵送の場合、封筒の表に「竣工記念碑設置における公募型簡易プロポーザル 提案書在中」と朱書きで記入してください。
８ 質問書の提出及び回答
プロポーザルに関する質問は、質問書（様式５）を使用し、平成30年２月９日（金）午後５時
までに問合せ先まで持参、電子メール又はFAXで提出してください。
（電子メール又はFAXの場合は、必ず、電話にて受理確認を行ってください。）
質問の内容及び回答は、平成30年２月16日（金）までの随時、ホームページで公表します。 その際には、質問者名は公表しません。
９ 審査
⑴ 審査委員会の設置
提案書の審査及び評価は、市が設置する震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置 における公募型簡易プロポーザル審査委員会（以下、「審査委員会」という。）におい て実施します。
⑵ 審査の観点
各提案者から提出された提案書を審査し、総合的な評価が最も高い提案者を「最優秀提 案者」として選定し、次いで評価の高い提案者を「次点」として選定します。
なお、提案者が１者の場合であっても審査は実施し、審査における合格最低点以上の評価 点を得た場合は、その提案者を最優秀提案者として選定します。
⑶ 結果通知
審査項目 評価基準 配点
１
記 念 碑
の デ ザ イ ン
記念碑のコンセプトにふさわしい、優れたデザインと
なっている 60点
周辺の景観に合ったデザインとなっている 10点
安全性に優れた構造、材質である 10点
維持管理に優れた構造、材質である 10点
安定性があり、耐久性に優れた材質である 10点
２
経
済 性
見積金額が妥当であり、経済性に優れている 20点
合 計 120点
10 契約の締結
契約の締結にあたっては、次により行う予定です。
⑴ 契約の締結方法
市と、市が選定した最優秀提案者（契約候補者）との間で、提出された企画提案書の記載
事項を踏まえた協議を行い、協議が整った場合に、地方自治法施行令167条の２第１項第２ 号の規定に基づく随意契約により、委託契約を４月以降に締結する予定です。（この協議の
際、提出された提案書の内容等について一部変更する場合があります。）
共同提案体の場合には、提案体における協定書の提出が必要となります。
また、最優秀提案者（契約候補者）と協議が整わない場合にあっては、次点提案者と協議
のうえ、契約を締結します。なお、最優秀提案者及び次点提案者の決定から契約締結までの 間に、「５ 参加資格」を満たさなくなった場合には、契約を締結しません。
⑵ 契約書の作成
契約書は、２通作成し、市及び受託者の双方が各１通を保有します。契約金額は、消費税を 内書で記載する予定です。
なお、契約書の作成に要する費用は、全て受託者の負担とし、契約変更についても同様の 予定です。
11 留意事項
⑴ 提案にあたっては、要領を熟読し、これらを遵守してください。
⑵ 提案に関する提出書類の変更、差し替え、または再提出は認めません。 ⑶ 提案に係る一切の費用については、全て提案者の負担です。
⑷ 提案で使用する言語は日本語、通貨は日本円、単位は日本の標準時及び計量法に
よるものとします。
⑸ 提出された提案書の返却は行いません。
⑹ 次のいずれかに該当する場合は、無効とします。
ア 要領に示す参加資格要件を満たさない者が行った提案 イ 要領の記載内容に従わない提案
ウ 定められた日時及び場所に提出されなかった提案
エ 記載すべき事項の全部または一部が記載されていない提案 オ 虚偽の記載をした提案
⑺ 提案に関する提出書類の著作権等の取り扱いについて、提出書類に含まれる著作物
の著作権は提案者に帰属します。ただし、選定結果の公表等において、市が業務に関して必
要と認めるものについては、提案書の全部または一部を無償で使用できるもの とします。
⑻ 提案内容に含まれる特許権、実用新案権、意匠権、商標特権の日本国および日本国以外 の国の法令等に基づき保護される第三者の権利の対象となっているものを使用した結果、
生じた責任の一切は提案者が負うものとします。
⑼ 提案に関し、市が提示する書類及び提示する資料は、提案における目的以外の使用、
複製、転載を禁止します。
⑽ 提案者が不適切な行動を行った場合及びその疑いが生じた等の場合において、公正
に選定できないと認められるとき、またはそのおそれがあるときは、選定を延期し、もしくは取 りやめることがあります。また、後日、一連の提案手続きにおいて不正な行為が行われていた ことが判明した場合は、提案者との契約を解除することがあります。
⑾ 提案者が不正行為等により、市に何らかの損害を発生させた場合には、損害賠償請求を
行うこともあります。
(12) 市政の動向及び規程、基礎数字等は、本市公式ホームページ等を参照してください。
①
いわき市統計書
②
いわき市地域別データファイル
③
いわき市復興のあゆみ
④
いわき市震災復興土地区画整理事業
⑤
いわき市公開型地図情報システム（いわきｉマップ）
(13) 要領に定めのない事項や要領に疑義が生じた場合は、協議により定めます。
検索
震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における
公募型簡易プロポーザル
様 式 集
[様式１－１] 参加表明書
[様式１－２] 共同提案体構成員表
[様式１－３] 共同提案体構成員業務実施体制表
[様式２] 同意書
[様式３] 企画提案書
[様式４] 参考見積書
[様式５] 質問書
[様式６] 辞退届
［様式１－１］
平成 年 月 日 いわき市長 様
参加
表明
書
提案者名
共同提案体の場合代表者名 所在地
代表者職氏名 印
下記について、参加を表明するため、本書及び添付書類を添えて提出いたします。 なお、本書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。
また、「震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における公募型簡易プロポーザル実施要 領」の「５ 参加資格」に規定する要件を満たさなくなった場合には、貴市に対して速やかに報告
いたします。
記
１ 件 名 震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における 公募型簡易プロポーザル
２ 提出書類
(1) 共同提案体構成員表［様式１-２］（共同提案体の場合）
(2) 共同提案体構成員業務実施体制表［様式１-３］（共同提案体の場合）
(3) 同意書［様式２］
(4) 提案書［様式３］
(5) 見積書［様式４］
(6) その他、必要な添付書類等
３ 担 当 者
(1) 所 属
(2) 氏 名
(3) 電 話
(4) Ｆ Ａ Ｘ
［様式１－２］
共
同提案体
構
成
員表
共同提案体名
次について、共同提案体での参加を表明するため、本書を提出いたします。 なお、本書の内容について、事実と相違ないことを誓約いたします。
また、本業務に係る貴市との契約の締結にあたっては、次の代表者及び構成員の全てにおいて、 業務を完遂することを誓約いたします。
件 名 震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における 公募型簡易プロポーザル
代表者
（構成員Ａ）
名 称 印
所 在 地
代表者職氏名 担当者氏 名
所 属
所在地
電 話 ＦＡＸ
構成員Ｂ
名 称 印
所 在 地
代表者職氏名 担当者氏 名
所 属
所在地
電 話 ＦＡＸ
構成員Ｃ
名 称 印
所 在 地
代表者職氏名 担当者氏 名
所 属
所在地
電 話 ＦＡＸ
［様式１－３］
共
同提案体
構
成
員
業務実施体
制表
共同提案体名
法人名 業務における役割（作業内容） 全体の業務のうちの担当業務
割合（％）
代表者
（構成員Ａ）
構成員Ｂ
構成員Ｃ
※ 業務における役割（作業内容）は、①デザイン、②設計、③製作、④設置を全て網羅してくださ い。
※ 全体の業務のうちの担当業務割合は、全体の業務を100%とし、作業内容及び作業の期間、
量を考慮し、10%刻みの担当業務割合を記載してください。
［様式２］
平成 年 月 日
同意書
いわき市長 様
提案者名
共同提案体の場合構成員名 所在地
代表者職氏名 印
次に記載するものについて、暴力団等でないことを警察等関係機関へ照会することに同意し ます。
フ リ ガ ナ
代表者氏名 生年月日 住 所
【提案者が法人の場合、以下も記入してください。】
フ リ ガ ナ
取締役等氏名 生年月日 住 所
フ リ ガ ナ
取締役等氏名 生年月日 住 所
フ リ ガ ナ
取締役等氏名 生年月日 住 所
※ 取締役等の欄には、取締役（社外取締役を含みます。）及び監査役（社外監査役を含み
ます。）を記載してください。
［様式３］
平成 年 月 日
企画提案書（
表
紙）
提案者名
共同提案体の場合代表者名 所在地
代表者職氏名 印
下記について、企画提案書を提出します。
記
件 名 震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における 公募型簡易プロポーザル
担当部署
氏 名 電話番号 Ｆ Ａ Ｘ
記念碑のデザイン ［様式３］
１ 基本コンセプト及びデザインについて
２ 寸法等について
〇 寸法・構造
〇 材質
〇 耐久性への配慮
〇 維持管理への配慮
［様式４］
平成 年 月 日
見積
書
いわき市長 様
提案者名
共同提案体の場合代表者名 所在地
代表者職氏名 印
「震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における公募型簡易プロポーザル」に、
下記金額にて見積いたします。
記
件 名 震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における 公募型簡易プロポーザル
金 円
＊ 内訳書、経費計算書（任意様式）を添付してください。
［様式５］
平成 年 月 日
質問書
「震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における公募型簡易プロポーザル実施 要領」について、以下のとおり質問します。
提案者名 質問番号
担当者
(ふりがな)
氏 名 所 属
電話番号 所在地
FAX番号 E-mail
質問事項
⑴ 質問は、簡潔かつ具体的に記載してください。 ⑵ 質問事項は、様式１枚につき１件としてください。
［様式６］
平成 年 月 日
辞退届
いわき市長 様
提案者名
共同提案体の場合代表者名 所在地
代表者職氏名 印
下記の公募について、参加表明をしましたが、都合により辞退します。
記
１ 件 名 震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における 公募型簡易プロポーザル
２ 辞退理由
３ 担 当 者
(1) 所 属
(2) 氏 名
(3) 電 話
(4) Ｆ Ａ Ｘ
［様式１－１］
平成３０年 ３月 〇日 いわき市長 様
参加
表明
書
提案者名 ○○・○○・○○共同提案体
共同提案体の場合代表者名 株式会社 〇〇石材店 所在地 いわき市○○町〇〇番地
代表者職氏名 代表取締役 〇〇 〇〇 印
下記について、参加を表明するため、本書及び添付書類を添えて提出いたします。 なお、本書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約いたします。
また、「震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における公募型簡易プロポーザル実施要 領」の「５ 参加資格」に規定する要件を満たさなくなった場合には、貴市に対して速やかに報告
いたします。
記
１ 件 名 震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における 公募型簡易プロポーザル
２ 提出書類
(1) 共同提案体構成員表［様式１-２］（共同提案体の場合）
(2) 共同提案体構成員業務実施体制表［様式１-３］（共同提案体の場合）
(3) 同意書［様式２］
(4) 提案書［様式３］
(5) 見積書［様式４］
(6) その他、必要な添付書類等
３ 担 当 者
(1) 所 属 〇〇課
(2) 氏 名 〇〇 〇〇
(3) 電 話 ０２４６（〇〇）〇〇〇 (4) Ｆ Ａ Ｘ ０２４６（〇〇）〇〇〇
(5) Ｅ-mail 〇〇〇〇@〇〇〇〇.co.jp
［様式１－２］ 共同提案体構成員表
共同提案体名 ○○・〇〇・○○共同提案体
次について、共同提案体での参加を表明するため、本書を提出いたします。 なお、本書の内容について、事実と相違ないことを誓約いたします。
また、本業務に係る貴市との契約の締結にあたっては、次の代表法人及び構成員の全てにお いて、業務を完遂することを誓約いたします。
件 名 震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における 公募型簡易プロポーザル
代表法人
（構成員Ａ）
法 人 名 株式会社 ○○石材店 印
本社所在地 いわき市○○町〇〇番地
代表者職氏名 代表取締役 〇〇 〇〇 担当者氏 名 〇〇 〇〇
所 属 〇〇課
所在地 いわき市〇〇町○○番地
電 話 0246（〇〇）〇〇〇〇 ＦＡＸ 024６（〇〇）〇〇〇〇
E-mail 〇〇〇〇@〇〇〇〇.co.jp
構成員Ｂ
法 人 名 有限会社 〇〇デザイン 印
本社所在地 いわき市○○町〇〇番地
代表者職氏名 代表取締役 〇〇 〇〇 担当者氏 名 〇〇 〇〇
所 属 〇〇課
所在地 いわき市〇〇町○○番地
電 話 0246（〇〇）〇〇〇〇 ＦＡＸ 0246（〇〇）〇〇〇〇
E-mail 〇〇〇〇@〇〇〇〇.co.jp
構成員Ｃ
法 人 名 有限会社 ○○建設 印
本社所在地 いわき市〇〇町〇〇番地
代表者職氏名 代表取締役 〇〇 〇〇 担当者氏 名 〇〇 〇〇
所 属 ○○課
所在地 いわき市〇〇町○○番地
電 話 0246（○○）○○〇〇 ＦＡＸ ０２４６（〇〇）〇〇〇〇
E-mail 〇〇〇〇@〇〇〇〇.co.jp
※ 上記欄で不足する場合は、適宜追加してください。
［様式１－３］
共
同提案体
構
成
員
業務実施体
制表
共同提案体名 ○〇・○○・○○共同提案体
法人名 本業務における役割（作業内容） 全体の業務のうちの担当業務
割合（％）
代表法人
（構成員Ａ） 株○○式石会社材店 ②
設計
③製作 ６0%
構成員Ｂ 有限会社○○デザイン ①デザイン 20%
構成員C 有限会社○○建設 ④設置 20%
※ 業務における役割（作業内容）は、①デザイン、②設計、③製作、④設置を全て網羅してくださ い。
※ 全体の業務のうちの担当業務割合は、全体の業務を100%とし、作業内容及び作業の期間、
量を考慮し、10%刻みの担当業務割合を記載してください。
※ 上記欄で不足する場合は、適宜追加してください
［様式２］
平成30年 ３ 月 〇 日
同意書
いわき市長 様
提案者名 ○〇・○○・○○共同提案体
共同提案体の場合構成員名 株式会社○○石材店 所在地 いわき市○○町○○番地
代表者職氏名 代表取締役 〇〇○○ 印
次に記載するものについて、暴力団等でないことを警察等関係機関へ照会することに同意し ます。
フ リ ガ ナ
代表者氏名 生年月日 住 所 ○○〇 ○○〇
Ｓ〇〇. 〇〇.○○ いわき市〇〇町〇〇番地
〇〇 ○○
【提案者が法人の場合、以下も記入してください。】
フ リ ガ ナ
取締役等氏名 生年月日 住 所 ○○〇 ○○〇
Ｓ〇〇.〇〇.〇〇 いわき市〇〇町〇〇番地
〇〇 ○○
フ リ ガ ナ
取締役等氏名 生年月日 住 所
○○〇 ○○〇
Ｓ〇〇.○○.○○ いわき市〇〇町〇〇番地
〇〇 ○○
フ リ ガ ナ
取締役等氏名 生年月日 住 所
○○〇 ○○〇
Ｓ○○.○〇.○○ いわき市〇〇町〇〇番地
〇〇 ○○
※ 取締役等の欄には、取締役（社外取締役を含む。）及び監査役（社外監査役を含む。） を記載してください。
※ 共同提案体の場合は、共同提案体構成員ごとに作成してください。
［様式３］
平成30年 ３月 〇日
企画提案書（表紙）
提案者名 ○〇・○○・○○共同提案体
共同提案体の場合代表者名 株式会社○○石材店 所在地 いわき市○○町○○番地
代表者職氏名 代表取締役 ○○ 〇〇 印
下記について、企画提案書を提出します。
件 名 震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における 公募型簡易プロポーザル
担当部署 ○○課
氏 名 ○○ ○○ 電話番号 0246（○○)○○ Ｆ Ａ Ｘ 0246（○○）○○
Ｅ-mail 〇〇〇〇 @〇〇〇〇.co.jp
記入例
１ 企画提案書の表現は自由としますが、表紙を除きＡ４版15枚以下で作成 することとし、左綴じ（折り込み不可）で製本してください。
２ 必要に応じて添付する図面等はＡ３版でもよいことします。
３ 提案内容や考え方については、概略図を添付する等、わかりやすさに配慮
してください。
４ 表紙を除き、企業名称、商品名、ロゴマーク等、提案者が類推できる記載
記念碑のデザイン ［様式３］
１ 記念碑の基本コンセプト及びデザインについて
記念碑が各震災復興土地区画整理事業のシンボルとなるよう、記念碑の上部に各 地区の地図を配置しました。また、記念碑の側面に碑文を刻みました。
２ 記念碑の構造及び材質等について
〇 寸法・構造
寸法 縦：60ｃｍ、横:80cm、高さ:50cm。
上部構造 石造 基礎構造 直接基礎
〇 材質
上部 黒御影石
基礎 コンクリート
〇 耐久性への配慮
材質において、耐久性が高く墓石にもよく使用されている黒御影石を採用。
〇 維持管理への配慮
土や埃がたまりにくいデザインを採用。
〇 安全性への配慮
記念碑の角について、丸みを帯びた形状を採用。
記入例
60cm
〇〇〇震災復興土地区画整理事業 竣工記念 平成30年〇月 いわき市長 清水 敏男
50cm
記念碑の持つ役割を含め、そ の考え方を具体的に示してくださ い。また、デザインについても記載
し、必要に応じて周辺イメージ図
も添付してください。
80cm
記念碑の構造及び材質、並びに耐久性への配慮、維持管 管理への配慮、安全性への配慮などについて具体的に記載してく
ださい。
［様式４］
平成30年 ３月 〇日
見積
書
いわき市長 様
提案者名 ○〇・○○・○○共同提案体
共同提案体の場合代表者名 株式会社○○石材店 所在地 いわき市○○町〇〇番地
代表者職氏名 代表取締役 〇〇 ○○ 印
「震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における公募型簡易プロポーザル」に、下記 金額にて見積いたします。
記
件 名 震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における 公募型簡易プロポーザル
金 ９,000,000 円
＊ 内訳書、経費計算書（任意様式）を添付してください。
＊ 消費税相当額（8％）を含む金額としてください。
［様式５］
平成30年 ３月 〇日
質問書
「震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における公募型簡易プロポーザル実施 要領」について、以下のとおり質問します。
提案者名 ○○・〇〇・〇〇共同提案体 質問番号 １
担当者
(ふりがな)
氏 名 ○○
〇 ○○〇
〇〇 ○○ 所 属 ○○課
電話番号 0246(○○)○○○○ 所在地 いわき市〇〇町〇〇番地
FAX番号 0246(○○)○○○○ E-mail 〇〇〇〇@○○○〇co.jp
質問事項 例記念碑のデザインは地区えば、Ａ（久之浜）、Ｂ（薄磯・豊間）、毎に３種類を提案してＣ（小浜・岩間）のデザインでもよいでしょうか。 もよいの でしょうか。
⑴ 質問は、簡潔かつ具体的に記載してください ⑵ 質問事項は、様式１枚につき１件としてください。
⑶ 質問が複数あるときは様式を複写し、質問番号に通し番号を記載して提出 してください。
［様式６］
平成30年 ３月 〇日
辞退届
いわき市長 様
提案者名 〇〇・〇〇・〇〇共同提案体
共同提案体の場合代表者名 株式会社 ○○石材店 所在地 いわき市○○町○○番地
代表者職氏名 代表取締役 ○○ ○○ 印
下記の公募について、参加表明をしましたが、都合により辞退します。
記
１ 件 名 震災復興土地区画整理事業竣工記念碑設置における 公募型簡易プロポーザル
２ 辞退理由
○○○○〇○○〇のため。
３ 担 当 者
(1) 所 属：○○課
(2) 氏 名：○○ 〇〇
(3) 電 話：0246(〇〇)〇〇〇〇 (4) Ｆ Ａ Ｘ：0246(〇〇)〇〇○○
(5) Ｅ-mail ：〇〇〇〇@○○○〇co.jp
