様式第１号（第４条関係）
第 号 年 月 日
福 島 市 長
申 出 者 所在地 名 称
代表者職氏名 ㊞
有料老人ホーム設置計画事前協議書
下記のとおり有料老人ホームの設置を計画したので、福島市有料老人ホーム設置運営指導要綱 第４条の規定により、関係書類を添えて協議します。
記
１ 設置予定有料老人ホームの名称（注：既存施設と同一敷地内で増床する場合は、原則として 既存施設名を記載し「増床」と付紀すること）
２ 設置予定有料老人ホームの類型
３ 有料老人ホームの設置予定場所
４ 設置主体及び経営主体
５ 入居定員 名 （内訳）一般居室 室 名 介護居室 室 名
（一時介護室 室 名）
６ 施設の規模及び構造
（１）敷地面積及び地目 ㎡ 地目： （２）建設面積 ㎡
（３）延床面積 ㎡ （４）敷地の所有者名
買収(予定)価格 千円 ・借地の場合 年間借地料 千円
（５）建物の構造 造 階建て、耐火（準）建築物 該当・非該当 （６）施設設備の概要
（７）工事種別 （新築・改築・増築）
７ 施工計画
（１）着工予定年月日 年 月 日 （２）竣工予定年月日 年 月 日 （３）事業開始予定年月日 年 月 日
８ 市街化区域・市街化調整区域（農業振興地域・農業振興地域外）の区分
９ 初期投資見込金額
10 資金調達方法（主要取引銀行等）
11 職員配置（職種別人員等）
12 施設管理（管理規程、夜勤体制、嘱託医、協力（提携）病院、防災計画、研修計画等）
13 入居者へのサービス内容
14 利用料及び前払金（額及び算定方法、前払金返還の内容及びその方法等）
15 入居対象者及び入居者募集方法
16 その他市が指定する事項
（添付書類） １ 設立趣意書
２ 法人定款、登記事項証明書、役員名簿、役員履歴書、直近３年間の決算書（他業を営んでいる 場合又は親会社がある場合については、それらに関する同様の決算書）
３ 市場調査結果
４ 資金計画書（敷地購入資金計画、建物資金計画、資金調達計画、返済計画、入居率設定、資金収 支計画、損益収支計画等）
６ 職員配置計画（職種別）
７ 入居契約書、有料老人ホームの概要、重要事項説明書、有料老人ホーム・サービス付き高齢者 向け住宅が提供するサービスの一覧表、管理規程等
８ 前払金、介護費用及び利用料の算定基礎
９ 図面（案内図、配置図、平面図、立面図、各室面積表） 10 土地の登記事項証明書
様式第２号（第４条関係）
長第 号 年 月 日
様
福島市長 印
有料老人ホーム設置計画事前協議済書
下記の有料老人ホーム設置計画については、福島市有料老人ホーム設置運営指導要綱第４条に 基づく事前協議済であることを認めます。
なお、建築確認後、速やかに老人福祉法第29条第１項の規定に基づく届出をしてください。 おって、同届出までの間に、同条第１項各号（福島市有料老人ホーム設置運営指導要綱第12条 第１項）に掲げる事項を変更する必要が生じた場合には、変更協議書を提出してください。
記
１ 設置予定有料老人ホームの名称
２ 有料老人ホームの設置予定地
３ 設置、運営主体の名称
様式第３号（第５条関係）
第 号 年 月 日
福 島 市 長
申 出 者 所在地 名 称
代表者職氏名 ㊞
有料老人ホーム設置計画変更協議書
年 月 日付け 長第 号において承認を受けた下記の有料老人ホームにつ いて、設置計画の一部に変更が生じましたので、福島市有料老人ホーム設置運営指導要綱第５条第 １項の規定により、関係書類を添えて協議します。
記
１ 設置予定有料老人ホームの名称
２ 有料老人ホームの設置予定地
３ 変更の内容
変更前
（添付書類）
有料老人ホーム設置事前協議書（第１号様式）の添付書類に準じ、変更前後の内容が分かる書 類を添付すること。
様式第４号（第５条関係）
長第 号 年 月 日
様
福島市長 印
有料老人ホーム設置計画変更協議済書
下記の有料老人ホーム設置計画の変更については、福島市有料老人ホーム設置運営指導要綱第 ５条の規定に基づく変更協議済であることを認めます。
なお、建築確認後、速やかに老人福祉法第29条第１項の規定に基づく届出を福島市長へ提出し てください。
記
１ 設置予定有料老人ホームの名称
２ 有料老人ホームの設置予定地
３ 変更の内容
変更前
様式第５号（第６条関係）
第 号 年 月 日
福 島 市 長
申 出 者 所在地 名 称
代表者職氏名 ㊞
有料老人ホーム設置届
次の有料老人ホームを設置したいので、老人福祉法第29条第１項の規定に基づき、下記のとお り届け出ます。
記
１ 施設名称及び設置予定地
２ 事業開始予定年月日
３ 施設管理者氏名及び住所
４ 施設において供与される介護等の内容
５ 建物の規模及び構造並びに設備概要
６ 施設運営方針
８ 市場調査等による入居者見込
９ 職員配置計画
10 老人福祉法第29条第７項に規定する前払金、利用料その他の入居者の費用負担額
11 入居契約の解除に係る返還金の規定があるときは、当該規定の内容及び返還金の支払を担保 するための措置の有無及び当該措置の内容
12 医療機関との連携内容
13 事業開始に必要な資金の額及びその調達方法
14 長期収支計画
備考 次に掲げる書類を添付すること。 （１）条例、定款その他の基本約款
（２）建築基準法第６条第１項の確認を受けたことを証する書類
（３）土地及び建物の権利関係を明らかにする書類（登記事項証明書等） （４）施設の位置図、配置図、平面図及び立面図
（５）設置予定者の直近の事業年度の決算書 （６）市場調査等の集計分析結果
（７）老人福祉法第29条第７項に規定する保全措置を講じたことを証する書類 （８）医療機関との連携内容を示す書類
（９）入居契約書
様式第６号（第６条関係）
長第 号 年 月 日
様
福島市長 印
有料老人ホーム設置届受理書
平成 年 月 日付けで提出された有料老人ホーム設置届出書については、下記のとお り受理したので、通知します。
記
１ 設置有料老人ホームの名称
２ 有料老人ホームの設置予定地
３ 設置者の名称及び住所
４ 入居定員及び居室数
様式第７号（第７条関係）
第 号 年 月 日
福 島 市 長
申 出 者 所在地 名 称
代表者職氏名 ㊞
建設工事着工届
下記のとおり有料老人ホームの建設工事を着工するので、福島市有料老人ホーム設置運営指導 要綱第７条の規定に基づき、関係書類を添えて届け出ます。
記
１ 設置有料老人ホームの名称
２ 設置地
３ 着工年月日
４ 竣工予定年月日
（添付書類） １ 入居見込者名簿 ２ 建設工事工程表
３ 以下のいずれかの書類の写し（前払金を受領する場合に限る）
銀行、保険会社、信託銀行、公益社団法人全国有料老人ホーム協会による連帯保証等契約書
様式第８号（第８条関係）
第 号 年 月 日
福 島 市 長
申 出 者 所在地 名 称
代表者職氏名 ㊞
有料老人ホーム事業開始届
下記のとおり有料老人ホーム事業を開始したので、福島市有料老人ホーム設置運営指導要綱第 ８条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。
記
１ 設置有料老人ホームの名称
２ 施設竣工年月日
３ 事業開始年月日
様式第11号（第９条関係）
第 号 年 月 日
福 島 市 長
申 出 者 所在地 名 称
代表者職氏名 ㊞
有料老人ホーム事業変更届
有料老人ホームについて届け出た事項を変更したので、老人福祉法第29条第２項の規定に基 づき、下記のとおり届け出ます。
記
１ 施 設 名 称
２ 施設所在地
３ 変 更内 容
変更後
４ 変 更理由
５ 変更年月日
（添付書類）
変更前後の内容が分かる書類を添付すること。
様式第12号（第10条関係）
第 号 年 月 日
福 島 市 長
申 出 者 所在地 名 称
代表者職氏名 ㊞
有料老人ホーム廃止（休止）届
有料老人ホームを廃止（休止）するので、老人福祉法第29条第３項の規定に基づき、下記のと おり届け出ます。
記
１ 施設名称
２ 施設所在地
３ 廃止（休止）理由
５ 廃止（休止）年月日
様式第13号（第11条関係）
第 号 年 月 日
福 島 市 長
申 出 者 所在地 名 称
代表者職氏名 ㊞
有料老人ホーム現況報告書
このことについて、福島市有料老人ホーム設置運営指導要綱第11条の規定に基づき、下記のと おり関係書類を添えて提出します。
記
１ 施設名称
２ 所在地
３ 添付書類
（２）有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅が提供するサービスの一覧表 （３）直近の事業年度の貸借対照表及び損益計算書等の財務諸表
（４）他業を営んでいる場合は、他業に係る（３）に示す財務諸表 （５）親会社がある場合は、親会社に係る（３）に示す財務諸表 （６）運営懇談会開催状況報告書
（７）有料老人ホーム情報開示等一覧表 （８）その他市が指定する書類
様式第14号（第11条関係）
第 号 年 月 日
福 島 市 長
申 出 者 所在地 名 称
代表者職氏名 ㊞
運営懇談会開催状況報告書
このことについて、下記のとおり実施したので報告します。
記
１ 開催年月日（ 年７月１日～ 年６月３０日） 平成 年 月 日
平成 年 月 日 平成 年 月 日
２ 運営懇談会の内容 別紙のとおり
別紙
運 営懇 談会 の 内 容
開 催 日 年 月 日
施 設 側 出 席 者
入 居 者 出 席 者
議 題
対応その他
