政 安 発 0 1 1 9 第 １ 号
成 3 0 １ 月 1 9 日
都 道 府 県
各 保健所設置市 政主管部 局 長 殿
特 別
厚生労働省 政局総務課 療安全推進室長
公 印 省 略
療事故 再発防止 向 た提言第３号 公表 つい
療行政 推進 つ まし 素 格別 御高配を賜 厚く御礼申し ます
療事故調査制度 つ まし 成27 10月 療事故 発生した 療機
関 い 院内調査を行い 療事故調査 支援センタ 以 センタ いう
い そ 調査報告を収集し整理 分析す 療事故 再発防止 つ
療 安全を確保す を目的 し 実施さ ます
また センタ 再発 防止 関す 普及啓発を行う さ 今般 療
事故 再発防止 向 た提言第３号 し 注射剤 ナフ ラキ 係 死亡
事例 分析 以 提言書 いう 公表さ ました 知 せします
貴職 まし 同様 事例 再発防止及び発生 未然防止 た 提言書
内容を御確認 管 療機関 対す 周知を 願いいたします
提言書 つ まし 別途 センタ 各都道府県知事 各保健所設置市長及び
各特別 長宛 送付さ センタ ム
https://www.medsafe.or.jp/modules/advocacy/ 掲載さ います を申し 添えます
留意事項 本通知 内容 つい 貴管内 療機関 療 係 安全管理 た 委員会
関係者 療安全管理者 薬品及び 療機器 安全使用 た 責任者等 対
