全文
年 月 日
早稲田大学政治経済学部長 殿
政治経済学部 学科 年 学籍番号１Ａ
氏 名 印 携帯電話 -
現 住 所〒
保証人氏名 印 電話
保証人住所〒
※本人・保証人それぞれ自署・捺印
私は、下記の通り留学を希望し、別添の書類を提出いたしますので、ご許可願います。
記
留 学 先（国名および大学・機関名）：
留学目的（研究課題）：
留学期間：
＜４月出発＞
半期･１年半： 年 ４月 １日 ～ 年 ９月 ２０日
１年 ： 年 ４月 １日 ～ 年 ３月 ３１日
＜９月出発＞
半期･１年半： 年 ９月 ２１日 ～ 年 ３月 ３１日
１年 ： 年 ９月 ２１日 ～ 年 ９月 ２０日
留学継続： 年 月 日から留学中
年 月 日まで留学継続希望
支給される（予定含む）留学奨学金名：
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