成」0
」月12日
物
件
名
入
札
説
明
書
一 般 競
入 札
食
安全・地産地消課
成
度まち
交流活動企画
・入札手続
い
・入札参加者心得
・入札保証金・契約保証金
い
注意事項
・入札書
・委任状及び作成例
・入札参加申請書
・委
業務履行証明書
・履行確認書
交付願
及び
入例
・業務委
契約書
案
・誓約書
・入札日程表
※
様書
別添
提出期限 厳 く さい 入札参加申請について
入 参加条件 公告 い
入 参加希望者 入 参加申請書 提出 必要
質問の受付について
入 後 様等 い 不知又 不明を理由 異議 申立
３ 委任状について
※食 全 地産地消課 福岡県農林水産部食 全 地産地消課 県庁南棟 階 ８ －８ 福岡市博多区東公園 －
電 番号 － － 地産地消推逭係
Ｆ Ｘ － －
食 全 地産地消 課
提出方法 持参又
郵送
食 全 地産地消 課
提出先 食 全 地産地消 課
提出方法
注意 項
任意
社 を 入
こ
入 手続 入 参加申請者 あ 業者 代表者又 代理人 行っ いた 委任状を提出 こ そ 手続 を受任者 委 こ
日 午後 時 持参又
郵送 書留郵便限定
入
手続
い
入 明会 行い 入 参加希望者 次 注意 項及び入 明書を熟知 入 を 願い
提出様式
入 参加条件 適合 い者 入 参加申請書 提出 い者 入 参加 こ 提出期限
提出様式
入 方法等 関 一般的 質問 電 可
本案件 成 日公告 成 度 交流活動企画支援運営業務委
提出方法 提出先
別紙 入 参加申請 書
イ履行確認 書 同時期
入 参加申請 業者 代表者又 競争入 参加資格審査申請時 提出
い 委任状 載さ た支店長 営 業所長等 代理人 以 代理人 い う 行うこ
書面提出 FAX可
提出先 提出期限
注意 項
質問書受付後速や 食 全 地産地消課 FAX 回答 提出様式
日 午後 時
注意 項
提出期限
別紙 委任状 載例を参照 こ 別紙 委任
入札保証金について
細 別紙 入 保証金 契約保証金 い 注意 項 を参照 く さい 入札保証金を現金又 小切手等に 納付する場合
入 保証金 郵送 受付を い
入 保証金を納付さ 入 参加者 保証金額 誤 い 確認 く さい 納付さ た入 保証金 入 終了後 落 者 契約締結後 還付
万一 落 者 契約を締結 い 入 保証金 本県 帰属
入札保証金を免除する 入札保証保険証書を提出する場合
提出方法
持参
入 書を提出さ 際 ､あ 入 保証金を本県 納付 いた
｡た 場合 入 保証金 免除さ
食 全 地産地消 課
持参
郵送 書留郵便限定
注意 項
保証金等 納付書 委 任状 別 紙 委任 状 を使用
こ 提出様式
代表者等 委任 を受けた委任状持参者 受任者
私印 入 書
提出方法
入 保証金
本県 録 い 代表者印 日 水
午後 時
提出様式 日 火
午後 時
保証金等納付書 押印 べ 印 次
提出先
提出先 郵送
提出期限
入 保証保険証書 保険会社 間 本県を被保険者 入 保証保険契約を 締結 た こ を証 書類
食 全 地産地消 課
持参 限
持参 同様 方法 封書 た を更 封書 重封筒
日開封 成 度 交流
活動企画支援運営業務委 入 保 証保険証書在中 朱書 こ
競争入 参加資格申請時 提出 い 委任状 載さ た代理 人 印
小 手 銀行振出小 手 振出人 及び支払人 同一金融機関 あ
限定
入 保証 保険証書
原本 あ こ 日 水
午後 時
日 火 午後 時
提出期限
封筒 入 封皮 氏 法人
及び 日開封 成 度
交流活動企画支援運営業務委 入 保証保険証書在中 朱書 こ
注意 項
３ 入札保証金を免除する 委託業務履行証明書等を提出する場合
ア 本県 食 全 地産地消課を除く 若 く 本県以外 地方公共団体又 国 独立行 政法人等を含 委 業務履行証明書を提出 場合
イ 食 全 地産地消課 契約実績 あ 履行確認書 交付願い を提出 場合 持参
提出方法 提出先
提出方法 提出先
郵送 書留郵便限定
食 全 地産地消 課
郵送 書留郵便限定
食 全 地産地消 課
持参
日 火 午後 時
注意 項
注意 項
持参 同様 方法 封書
日開封 成 度 交流活
動企画支援運営業務委 履行確認 書 交付願い 在中 朱書 こ
持参 同様 方法 封書 た を更 封書 重封筒
日開封 成 度 交流
活動企画支援運営業務委 委 業 務履行証明書在中 朱書 こ
契約 日 案件 等 必要 項 を 入 うえ提出 こ
委 業務履行証明書 過去 間 本県若 く 本県以外 地方公共団体又 国 独立行政法人を含 種類及び規模を 同 く 契約を 回以 わたっ 締 結 たこ を証 書類
入 参加申請 書 提出期限 同
提出様式 提出期限
提出様式
別紙様式 履行確認 書 交付願 い
封筒 入 封皮 氏 法人
及び 日開封 成 度
交流活動企画支援運営業務委 委 業務履行証明書在中 朱書
こ
食 全 地産地消課 契約実績 あ 場合 委 業務履行証明書 代え イ 履行確認書 交付願い を提出 く さい
提出期限
入札書について
入 書 入 当たっ 注意 項等 次 主 注意 項
提出方法等
開札
開 当たっ 注意 項等 次 主 注意 項
開 立 会い 任意
委任状 い受任者 立 会い不可
開札の場所等
日付 い た 日付 載誤 あ 無効 十 注意 こ
入 書 書換え 引換え又 撤回を こ いこ
入 金額 本体価格 外 輸送費等委 業務 要 一 諸経費を含 た あ こ
提出方法
入 書 書 方及び注意点 別紙 入 参加者心得 を参考 こ 特 ￥マーク 横 入 金額 押印 い 入 金額を訂正 た 無効 あ こ 入 金 額 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ わ 契約希望金額
８ 相当 額を 載 こ
提出期限
委任状 提出 い場合 本県 録 い 代表者等 前 代表者等 印鑑 あ こ
提出様式
別紙様式 入 書 見積書 請書 持参
郵送 書留郵便限定
食 全 地産地消 課
食 全 地産地消課内 行政南棟 階
入 者 立 会わ い 当該入 務 関係 い職員を立 会わ こ
日 水 午後 時
開 日時 日 火
午後 時 提出先
開 場所
落 者 い場合 地方自治法施行 第 条 ８ 規定 別 定 日 時 い 再度 入 を行う た 開 際 入 者 べ 立 会っ い 場合 あっ そ べ 同意 得 ばそ 場 再度 入 を行う 回目 入 有効 入 書を提出 た け 回目 入 参加
持参 同様 方法 封書 た入 書を更 封書 重封筒
日開封 成 度
交流活動企画支援運営業務委 入 書 在中 朱書 こ
入 書 日付 入 参加申請書 提出日 提出期限 あ 日 水 郵送 場 合 日 火 日付 開 日 間違わ いこ
電 電報 FAX 電子メールそ 他 方法 入 不可
封筒 入 封皮 氏 法
人 及び 日開封 成
度 交流活動企画支援運営業 務委 入 書 在中 朱書 こ 日 水
午後 時
注意 項
入 者 相連合 又 不穏 挙動を 等 場合 競争入 を公正 執行 こ
い状態 あ 認 入 を延期 又 中 こ あ こ
入
札
参
加
者
心
得
入札 見積 当た 事項 十 留意し く さい
入札 関 事項を十 理解し 全 を了知した 入札 こ
入札 関 事項 入札説明書 様書 契約書案及び見本並び 係員 説明
○ 入札 関 諸事項をいう あ こ
入札事項 い 不明 疑問 そ 他理解 い あ た場合 入札
○説明書 定 期限ま 問い合わ こ
開札 入札 中 一切 発言を認 い 静粛 こ
入札 参加 者 入札 い 談合又 何等 協議 し い
県 提出した入札書 書換えた 撤回 こ い 誤算や 遊算又 見
○込 遊い等 い う 十 注意 こ
落札決定 当た 入札書 載さ た金額 相当 額を加算した金
○額を 落札価格 入札者 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ
○を問わ 見積 た契約金額 相当 金額を入札書 載 こ また 金額 アラビア数字 入 こ
次 入札書 無効 あ こ 無効入札をした者 回目 入札 参加
○ こ い
。1) 入札金額 載 い また 入札金額を訂 した入札
。2) 法 又 入札 関 条件 遊反し い 入札
。」) 一入札者 以 入札をした場合 当該入札者 全 入札
。4) 所定 場所及び日時 到着し い入札
。5) 入札者又 そ 代理人 名押印 く 入札者 明 い入札
。6) 入札保証金又 こ 代わ 担保 納付 見積金額 入札し う 金額 100
○○108＝税込金額 遉し い入札
。7) 金額 重複 載 誤字又 脱字 必要事項を確認 い入札
12 入札 県 定価格 制限 範囲内 最低 価格を 申し込 をした者を契約 相手
○方 当該契約 確定 県 提出した契約書 方 押印 落札
○者 暴力団排除条項を 載した誓約書 押印した あ こ
1」 落札者 直ち 県 指示 従い契約確定 た 事務手続 を進 こ い 協力
○ こ
14 落札者 契約を締結し い 次 最低価格入札者 意思 確認を行 たうえ 見積
○書を徴し 契約 相手方を決定 こ あ
15 入札書 県 定 様式 し あ 用意し くこ
。8) 入札参加資格 い者 入札参加条件を満たさ い者 開札時 い 指名停 期間中
○○ あ 者等入札参加条件 反した者を含 及び虚偽 申請を行 た者 した入札 。9) 入札書 日付 い また 日付 載誤 あ 入札
９ 入札 本人又 代理人 行わ こ 代理人 場合 委任状を入札前
○ 提出し そ 確認を受けた後 入札 参加 こ
また入札書 押印 印鑑 委任状 押印した代理人 印鑑。私印)を押印 こ
10 入札 第一回 落札者 決定し い場合 再度 入札を行うこ あ こ こ
○第 回目 入札 参加 意思 い 入札書 辞退 旨を 入し係員 提出 こ 11 入札 あた 不 行為 行わ た 認 足 事実 明した場合 退場を命
※
入札保証金・契約保証金
についての注意
項
熟
を
願い
入 保証金 指定 納付日 納付さ う 願い
保証期間 入 書提出日 逬間程度 期間 願い
履行証明書を提出する
様式 入 明書中 委 業務履行証明書 を参照 こ
契約書 写 履行証明 代わ 必 履行証明書を提出 く さい
契約保証金 い
落 後 契約保証金 入 保証金 同様 扱い 契約金額 税込 乗 率 変わ
保証金納付 保証保険 履行証明
％
入 書を提出さ 方 以 挙 い 手段 入 保証金 く そ 代わ を
県 提出 頂く必要 あ
入札保証金を納 る
入 保証金 金額 入 う 金額 ８ ＝税込 金額 ％以
こ 場合 小 手等 保証金等納付書 入 押印 頂 保証金等納付書 必
要 方 食 全 地産地消課 配
入札保証保険に入 てその証書を提出する
保険金額 入 う 金額 ８ ＝税込 金額 ％以
％ ％
％ ％
こ 過 去 間 間 本 県 く 本 県 以 外 地 方 公 共 団 体 又 国 独 立 行 政 法 人 を 含
間 締結 た同種 同規模 契約を履行 たこ を証明 書面 当該発注者 交付 た証
明書 を提出 こ 履行証明 過去 間 件 必要
証明書 他 支店 営業所 履行 た契約 問 あ た 同種 同規模
入 う 金額 ８ ＝税込 金額 ％を超え 同種 契約をいい
例 万 入 金額 場合 契約希望金額 7 万 そ ％ 万 を超え
○ 契約= , 以 実績 件必要
入 保証金 契約保証金
￥
の
入札
見積
い
ます
福岡県知
殿
住所
氏 印
月 日 合計
その他業務 式
まちむ 交流活動 企画支援運営委託
支援金 式 6,507,000 6,507,000
品 規格 数量 単価 金額 適要
入 札 書
見 積 書
請 書
履行期限 契約締結の日～ 成３ ３月 日 履行場所 福岡県
契約 容 の
契約金額 ￥
うち 引に係る消費税及び地方消費税の額￥
３ 私の責任に いて契約を解除さ 違約金 て契約金額の100 の10の金額を納入 ます この場合 途損害賠償の請求をさ て 異議 あ ま
私の責任に いて履行期限ま に履行を終わ 遅滞損害金 て遅延日数に応 に
○つ 未納部 の 金の2.7パ セントの金額を納入 ます
私 この契約に関 て次の各号のい に該当する この契約を解除さ て 異議あ ま
○ この場合に いて 解除に 私に損害 あ て 福岡県にその損害の賠償を求 ま
(1) 公 引委員会 私に私的独占の禁 及び公 引の確保に関する法 昭和22 法 第54号 第
○ ３条の規定に違反する行為 私を構成 業者 する 業団体の 法第 条第 号の規定に違反する行為を
○ 含む 独占禁 法違反 いう あ て 法第49条第 項に規定する排除措置命 を行い つ 当該排除措置命 条第 項又 第52条第 項の規定に 確定
(2) 公 引委員会 私に独占禁 法違反 あ て 法第50条第 項に規定する課徴金の納付を○
命 つ 当該納付命 条第 項又 法第52条第 項の規定に 確定
(3) 公 引委員会 法第66条第 項の規定に 審 請求を却 又 条第 項の規定に○
審 請求を棄却
(4) 私又 私の 表者 理人 使用人その他の従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条の6又 法
○ 第198条の規定に る刑 確定
○私 前項の規定に 福岡県 契約を解除するこ る に いて 契約を解除する 否 を○
問わ 契約金額の100 の20に相当する金額を賠償金 て福岡県の指定する期間 に福岡県に支払い○
ます 契約の履行 完了 様 ます 福岡県 支払う必要 い 認 る この限○
あ ま
○私 福岡県に生 実際の損害額 前項に定 る金額を超える場合に いて 福岡県 当該超える金
○額を併 て請求するこ について異議あ ま
福岡県知
殿
契約者住所
氏 印
成 月 日
○私 次の各号のい に該当する旨 警察 部 福岡県に対 通知 あ この契約を解除
○さ て 異議あ ま この場合に いて 解除に 私に損害 あ て 福岡県にその損害の賠償を求
○ つ 違約金 て福岡県に契約金額の100 の10の金額を納入 ます
(1) 計画的又 常習的に暴力的 法行為等を行い 又 行う そ ある組織 暴力的組織 いう
○ ある
(2) 役員等 個人 ある場合に けるその者 法人 ある場合に けるその法人の役員又 当該個人若 く
○法人の経営に 実 参画 ている者をいう 暴力的組織の構成員 構成員 さ る場合
○を含む 構成員等 いう ている
(3) 構成員等 あるこ を知 こ を雇用 又 使用 ている
(4) 第 号又 第 号に該当する の あるこ を知 その の 請契約 次及び 次 請 降全
○ての 請契約を含む 又 資材 原材料の購入契約等を締結 実を知 に契約等を締結
○場合 あ て 当該 実の 明 速や に 契約の解除 適切 是 措置を行わ い を含む
(5) 自社 自己若 く 第 者の の利益を図る目的又 第 者に損害を える目的を て 暴力的組○
織又 構成員等を利用
(6) 暴力的組織又 構成員等に経済 の利益又 便宜を供
(7) 役員等又 使用人 個人の私生活 に いて 自己若 く 第 者の の利益を図る目的若 く ○
第 者に損害を える目的を て 暴力的組織若 く 構成員等を利用 又 暴力的組織若 く ○
構成員等に経済 の利益若 く 便宜を供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際を 又 社会的に非難さ る関係を
○ ている 暴力的組織又 構成員等 飲食 逿技等を共にするこ 暴力的組織又 構成員等 主催す
○るパ ティ その他の会合に出席するこ 等
前項第 号又 第 号に該当する 由の 無の確認の 役員 簿等の提出を求 速や
○ に提出 ます
備考 入札 見積 金額 契約希望金額の108 の100に相当する金額を 入するこ
契約金額 入札書 見積書 に 載さ 金額に当該金額の8%に相当する金額を加算 金額
○○○○ 未満切捨て を 入するこ
３ 引に係る消費税及び地方消費税の額 課税 業者の 入するこ 金額 契約金額
￥
←入札金額 税抜 価格 訂 可の
入札
見積
い
ます
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所 氏
印
月 日
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
合計その他業務 式
まちむ 交流活動 企画支援運営委託
支援金 式 6,507,000 6,507,000
品 規格 数量 単価 金額 適要
入 札 書
見 積 書
請 書
◎◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
履行期限 契約締結の日～ 成３ ３月 日 履行場所 福岡県
私 次の各号のい に該当する旨 警察 部 福岡県に対 通知 あ この契約を解除 備考 入札 見積 金額 契約希望金額の の に相当する金額を 入するこ
入札参加資格者
簿に登載さ
ている法人の
表者
人
入札する場合の
入例
表 締役印
契約 容 の 契約金額 ￥
うち 引に係る消費税及び地方消費税の額￥
３ 私の責任に いて契約を解除さ 違約金 て契約金額の100 の10の金額を納入 ます この場合 途損害賠償の請求をさ て 異議 あ ま
私の責任に いて履行期限ま に履行を終わ 遅滞損害金 て遅延日数に応 に
つ 未納部 の 金の2.7パ セントの金額を納入 ます
私 この契約に関 て次の各号のい に該当する この契約を解除さ て 異議あ ま この場合に いて 解除に 私に損害 あ て 福岡県にその損害の賠償を求 ま
(1) 公 引委員会 私に私的独占の禁 及び公 引の確保に関する法 昭和22 法 第54号 第 ３条の規定に違反する行為 私を構成 業者 する 業団体の 法第 条第 号の規定に違反する行為を 含む 独占禁 法違反 いう あ て 法第49条第 項に規定する排除措置命 を行い
つ 当該排除措置命 条第 項又 第52条第 項の規定に 確定
(2) 公 引委員会 私に独占禁 法違反 あ て 法第50条第 項に規定する課徴金の納付を 命 つ 当該納付命 条第 項又 法第52条第 項の規定に 確定
(3) 公 引委員会 法第66条第 項の規定に 審 請求を却 又 条第 項の規定に 審 請求を棄却
(4) 私又 私の 表者 理人 使用人その他の従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条の6又 法 第198条の規定に る刑 確定
私 前項の規定に 福岡県 契約を解除するこ る に いて 契約を解除する 否 を 問わ 契約金額の100 の20に相当する金額を賠償金 て福岡県の指定する期間 に福岡県に支払い ます 契約の履行 完了 様 ます 福岡県 支払う必要 い 認 る この限
あ ま
私 福岡県に生 実際の損害額 前項に定 る金額を超える場合に いて 福岡県 当該超える金 額を併 て請求するこ について異議あ ま
↓これより下は記入しないこと
￥
←入札金額 税抜 価格 訂 可の
入札
見積
い
ます
入札書提出日→
福岡県知
殿
住所 氏
印
月 日
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
代理人 ■■ ■■
合計
その他業務 式
まちむ 交流活動 企画支援運営委託
支援金 式 6,507,000 6,507,000
品 規格 数量 単価 金額 適要
入 札 書
見 積 書
請 書
◎◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
履行期限 契約締結の日～ 成３ ３月 日 履行場所 福岡県
契約 容 の 契約金額 ￥
うち 引に係る消費税及び地方消費税の額￥
３ 私の責任に いて契約を解除さ 違約金 て契約金額の100 の10の金額を納入 ます この場合 途損害賠償の請求をさ て 異議 あ ま
私の責任に いて履行期限ま に履行を終わ 遅滞損害金 て遅延日数に応 に
つ 未納部 の 金の2.7パ セントの金額を納入 ます
私 この契約に関 て次の各号のい に該当する この契約を解除さ て 異議あ ま この場合に いて 解除に 私に損害 あ て 福岡県にその損害の賠償を求 ま
(1) 公 引委員会 私に私的独占の禁 及び公 引の確保に関する法 昭和22 法 第54号 第 ３条の規定に違反する行為 私を構成 業者 する 業団体の 法第 条第 号の規定に違反する行為を 含む 独占禁 法違反 いう あ て 法第49条第 項に規定する排除措置命 を行い
つ 当該排除措置命 条第 項又 第52条第 項の規定に 確定
(2) 公 引委員会 私に独占禁 法違反 あ て 法第50条第 項に規定する課徴金の納付を 命 つ 当該納付命 条第 項又 法第52条第 項の規定に 確定
(3) 公 引委員会 法第66条第 項の規定に 審 請求を却 又 条第 項の規定に 審 請求を棄却
(4) 私又 私の 表者 理人 使用人その他の従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条の6又 法 第198条の規定に る刑 確定
私 前項の規定に 福岡県 契約を解除するこ る に いて 契約を解除する 否 を 問わ 契約金額の100 の20に相当する金額を賠償金 て福岡県の指定する期間 に福岡県に支払い ます 契約の履行 完了 様 ます 福岡県 支払う必要 い 認 る この限
あ ま
私 福岡県に生 実際の損害額 前項に定 る金額を超える場合に いて 福岡県 当該超える金 額を併 て請求するこ について異議あ ま
表
締役
外の者
委任を受け
理人
入札する場合
の
入例
↓これより下は記入しないこと
理人 使用印
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
印者を代理人
入
担当者
定
次
項を委任
代理人
入
担当者
氏
印委任
項
入
及び見積
関
務
保証金又
保証物
納付並び
還付請求及び領収
関
務
委
任
状
委任状作成例
名簿登載者から入札担当者へ
委任状
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
代表者印 →
印者を代理人
入
担当者
定
次
項を委任
代理人
入
担当者
氏
代理人
私印 →
印シャチハタ印
不可
委任
項
入
及び見積
関
務
保証金又
保証物
納付並び
還付請求及び領収
関
務
委
任
状
成
度
交流活動企画支援運営業務委
係
以
務
資格者
簿に登載さ
ている
表者
社
登載さ
ている場合
表
締役
支店等
登載さ
ている場合
支店長等
入札を
理人
入札担
当者
に行わ
る
に提出する書類
す
入札前ま
に提出
てく
さい
委任者の欄に
資格者
簿に登載さ
ている
表者
を
載
委
任者の○印
社の場合
表者印
表
締役印等
を
支店等
の場合
支店長印等を必
押
てく
さい
３
理人
入札担当者
氏
の
の○印に
理人
入札担当者
様式第 号
成 日
福岡県農林水産部食 全 地産地消課長 殿
業者住所
業者
代表者 実印 資格者番号
※
入 案件
申請者 録業種
申請者 入 参加資格 け 格付け
※
入 参加申請締 日 い
会社更生法 成 法 第 号
基 く更正手続開始 申立 有無
入 参加申請締 日 い
国 都道府県及び市 村 指 停 期間
中 あ
入 保証金 納付又 減免方法
福岡県内 本店を有
※福岡県内 本店を有 い場合 以 項目を 入 こ
福岡県内 支店又 営業所等を有
中小企業基本法第 条各号 け
営業 種類
申請者 資本金額 た 出資 総額
※
個人 業主 入不要
申請者 常時使用 従業員 数 本店及
び全 支店等 合計数
※ 入 参加資格決定通知書 載 い
担当者
氏 電 番号 Ｆ Ｘ番号
卸売業 サービス業 小売業 そ 他
い ○を こ
人
※ 競争入 参加資格申請時 県外 本店 あ 代表者 代理人 支店長 営業
○○所長等 委任 い 場合 代理人 住所
※ 増資又 減資 競争入 参加資格申請時 申請 た資本金額 異 場合
○○ ヶ 以内 発行さ た 項証明書 原本又 写 を添付 く さい
有 無
期間中 あ 期間中 い
現金 入 保証保険契約 履行証明書
そ 他
有 有 い
有 有 い
入
参加申請書
入 案件 参加 たく申請いた
成 度 交流活動企画支援
契約内容 誠実 履行さ たこ を証明
成 日
証明者 印
請 負 人 住 所
商 号 及 び営 業所
代 表 者
委
業務履行証明書
委 期間 金額 備考
契 約 月 日
履 行 期 限
成 日
成 日
成 日
成 日
請負人住所
商号及び営業所
代表者
案件
い
履行確認書
作成を依頼
本確認書を使用
入 案件
￥
￥
履 行 確 認 書
交 付 願
案 件 契約金額 備考
入札参加申請書の提出期限ま
に提出
てく
さい
契 約 月 日
履 行 期 限
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
請負人住所
商号及び営業所
株式会社○○○○
代表者
○○ ○○
案件
い
履行確認書
作成を依頼
本確認書を使用
入 案件
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○
福岡市○○区○○
目 ○○
○○
入札参加申請書の提出期限ま
に提出
てく
さい
成３
度まちむ
交流活動企画支援運営業務委託
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○
履 行 確 認 書
交 付 願
案 件 契約金額 備考
本確認書を使用
業 務 委
契 約 書
案
福岡県 以 発注者 いう 以 請 者 いう 成 度まち 交流活動企画支援 運営業務委 契約 い 次
契約を締結
委 内容
第 条 発注者 成 度まち 交流活動企画支援運営業務 以 委 業
務 いう を別紙 業務 様書 以 様書 いう 基 請 者 委
し 請 者 こ を受
処理 方法
第 条 請 者 別紙 様書 委 業務を処理し け い
請 者 前項 様書 定 い細部 事項 い 発注者 指示を受け
委 期間
第 条 業務 委 期間 成 月 日 成 月 ９日ま
委 料
第 条 発注者 業務 委 料 以 委 料 いう を受注者 支払う
前項 委 料 額 金 うち 引 係 消費税及び地方消 費税額 を超え い額
経 費 精 算 結 果 そ 額 委 料 満 た い 当 該 精 算 額 を
委 料
発 注 者 請 者 請 求 基 委 料 を 概 算 払 い こ
契約保証金
第 条 契約保証金 福岡県 務規則第 条 規定 減免 ほ こ を
徴
委 業務 内容 変更
第 条 発注者 こ 契約締結後 事情 委 業務 内容 全部又 一部を
変更 こ こ 場合 い 委 料又 委 期間を変更 必要
報告書 提出
第 条 請 者 業務を完了した 遅滞 く 完了報告書 様式第 号 を発
注者 提出し け い
発 注 者 報 告 書 を 受 理 し た 業 務 成 果 い 検 査 を 行 う
委 料 支払
第 条 請 者 前条第 項 検査 合格した 支払請求書を発注者 提出
し け い
発注者 前項 請求書を受理した日 起算し 日以内 委 料を請 者
支払わ け い
第 条第 項 定 概算払い 受 者 概算払請求書 様式第 号 を委
者 提出 こ 行う
履行遅延金
第９条 請 者 第 条 定 報告書 提出 困難 た 発注 者 対
し 遅滞 くそ 理由を付し 報告期限 延長を求 こ こ 場合
い 延長日数 発注者請 者協議し 定
請 者 前項 場合 い そ 理由 請 者 責 帰 あ
委 料 委 件数を掛けた金額 延長日数 応 ． パーセ
ント 割合 計算し 得た額 遊約金を発注者 支払わ け い
再委 禁止
第10条 請 者 委 業務 全部又 一部 処理を第 者 委 し 又 請け わ い た し あ 発注者 書面 承認を得た場合 こ 限
い
秘密保持 義務
第11条 請 者 業務 知 得た秘密を他 漏 し 又 盗用し い
契約 解除
第12条 発注者 次 各号 一 該当 任意 こ 契約を解除 こ こ 場合 い 解除 請 者 損害 あ 発注者 損
害賠償 責 を わ い
請 者 責 帰 事由 履行期限ま 履行 い 認 た
請 者 誠意 く完全 契約履行 完了 見込 い 認 た
第10条又 第11条 遊反した
前項 規定 こ 契約を解除した 契約保証金 納付 場合 契約
保証金 発注者 帰属 契約保証金免除 場合 請 者 契約金額
相当 額 賠償金を発注者 支払わ け い
暴力団排除条項
第13条 発注者 警察本部 通知 基 請 者 請 者 共 企業体 あ そ 構成員 い 者 以 こ 条 い 次 各号
い 該当 こ 契約を解除 こ こ 場合 い
解除 請 者 損害 あ 発注者 そ 損害 賠償 責 を わ い
計画的又 常習 的 暴力的不法行為等を行い 又 行う そ あ 組織 以
暴力的組織 いう あ
役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人
役員又 当該個人若しく 法人 経営 事実 参画し い 者をいう 以
暴力的組織 構成員 構成員 さ 場合を含 以 構成員等 い
う い
構成員等 あ こ を知 構成員等を 用し 又 使用し い
第 号又 第 号 該当 あ こ を知 そ 請契
約 一次及び 次 請以降全 請契約を含 又 資材 原材料 購入契約
等を締結した
自社 自己若しく 第 者 不 利益を 目的又 第 者 損害を え
目的を 暴力的組織又 構成員等を利用した
暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜を供 した
役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若しく 第 者 不
利益を 目的若しく 第 者 損害を え 目的を 暴力的組織若しく
構成員等を利用した 又 暴力的組織若しく 構成員等 経済 利益若しく
便宜を供 した
役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際を し 又 社会
的 非難さ 関係を し い
前項 規定 こ 契約 解除さ た場合 い 請 者 委 料 10 相当 額を遊約金 し 発注者 指定 期間内 支払わ け
い
前項 場合 い 第 条 規定 契約保証金 納付又 こ 代わ 担
保 提供 行わ い 発注者 当該契約保証金又 担保を 遊約
契約解除による引き渡し
第14条 発注者 前条 規定 こ 契約を解除した こ 契約 基 した契約 既決部 あ そ 引 渡しを受け け い
契約解除による精算
第15条 発注者 前条 規定 既決部 引 渡しを受けた そ 既決 部 対応 委 料 相当部 を請 者 支払う し 支払額 発注者請
者協議し 定
個人情報 保護
第16条 請 者 こ 契約 事務を処理 た 個人情報 扱い い 別 個人情報 扱特 事項 を遵 し け い
そ 他
第17条 前各条 定 ほ こ 契約 履行 い 必要 事項 福岡県 務規則 昭和39 福岡県規則第23号 定 こ
前各条 ほ こ 契約 関し疑義 生 た場合 発注者請 者協議 うえ
解決
こ 契約 証 し 本書 通を作成し 発注者請 者 名押印 各自そ
通を保
成 月 日
発注者 福岡県
代表者 福岡県知事 小川 洋
請 者 住所
会社名
別
個
人
情
報
取
扱
特
事
項
基本的事項
第 請 者 個人情報 保護 重要性を認識し こ 契約 事務 実施 当た 個人 権利利益を侵害 こ い う 個人情報 扱いを適 行わ け
い
請 者 こ 契約 個人情報を 扱う事務 従事 者 範囲 責任区 等 を明確 し 特定さ た従事者以外 者 当該個人情報 アクセス こ い う し け い
秘密 保持
第 請 者 こ 契約 事務 関し 知 得た個人情報を 他 漏 し い こ 契約 終了し 又 解除さ た後 い 様
収集 制限
第 請 者 こ 契約 事務を行うた 個人情報を 当該事務 を遉成 た 必要 範囲内 適法 公 手段 し け い
安全確保 措置
第 請 者 こ 契約 事務 関し 知 得た個人情報 漏えい 滅失又 損 防 そ 他 個人情報 適切 管理 た 必要 措置を講 け い
作業場所 特定
第 請 者 こ 契約 事務を処理 た 個人情報を 扱う そ 作 業を行う場所を明確 し あ 発注者 承諾を得
持出し 禁止
第 請 者 こ 契約 事務を処理 た 必要 あ 場合を除 個人情報 録さ た資料等を作業場所又 保管場所 外 持ち出し い
利用及び提供 制限
第 請 者 発注者 指示又 承諾 あ を除 こ 契約 事務 関し 知 得た個人情報を当該事務 目的以外 目的 利用し 又 提供し い
複写又 複製 禁止
第 請 者 こ 契約 事務を処理 た 発注者 提供さ た個人情報 録さ た資料等を発注者 承諾 し 複写し 又 複製し い
再委 禁止
第 請 者 こ 契約 個人情報を 扱う事務を自 行う し 発注者 承諾 あ を除 第 者 そ 扱いを委 し い
資料等 返還等
者 返還し 又 引 渡 た し 発注者 別 指示した そ 指 示 従う
従事者へ 研修
第 請 者 こ 契約 事務 従事し い 者 対し 在職中及び退職後 い こ 契約 事務 関し 知 得た個人情報 内容を 他人 知
いこ そ 他個人情報 保護 関し必要 事項を研修
事故報告
第 請 者 個人情報 漏えい等安全確保 問 事案 発生し 又 発 生 そ あ こ を知 た 速や 発注者 報告し 発注者 指示 従 い 原因究明等必要 措置を講
調査
第 発注者 請 者 こ 契約 事務を処理 当た 扱 い 個 人情報 状況 い 随時調査 こ
指示及び報告
第 発注者 請 者 こ 契約 事務 関し 扱う個人情報 適切 管理 を確保 た 請 者 対し 必要 指示を行い 又 必要 事項 報告若しく 資 料 提出を求 こ
取扱 録 作成
第 請 者 個人情報 適切 管理を確保 た こ 契約 事務 関し 扱う個人情報 扱状況を 録し 発注者 報告し け い
運搬
第 請 者 こ 契約 事務を処理 た 又 当該事務完了後 い 個 人情報 録さ た資料等を運搬 個人情報 漏えい 紛失又 滅失等を防
た 請 者 責任 い 確実 方法 運搬し け い
契約解除及び損害賠償
様式第 号
完
了
報
告
書
成 月 日
福岡県知事 殿
受 者
住 所
氏 名 印
受 事業を完了しました 提出しま
委 事業名 成 度 ま ち 交 流 活 動 企 画 支 援 運 営 業 務 委
業務委 料
契約 月日 成 月 日
履行期限 成 月 日
様式第 号
概
算
払
請
求
書
成 月 日
福岡県知事 殿
受 者
住 所
氏 名 印
委 契約書第 条第 項 規定 基 金 概算払を請求しま
月 日現在
委 料 既受領額
今 回
請 求 額 残 額
(A-B-C)
出来高率 事業費支出計画 支払期 金 額 ％
第 四半期
第 四半期
第 四半期
第 四半期
表
成 月 日
福岡県知事 殿
住 所
氏名又 名称
及び代表者名 印
※ 暴力団排除条項各号 解釈 い 裏面 確認 さい
誓
約
書
私 福岡県 福岡県暴力団排除条例 基 公共工事そ 他 県
事務又 事業 暴力団を利 こ い う 暴力団員
暴力団若しく 暴力団員 密接 関係を 者を入札 契約
排除し い こ を認識したうえ 裏面 載事項 い 説明を受
け こ を了解し 事項 い 誓約いたしま
○ こ 事項 反 場合 契約 解除等 貴県 行う一切 措
置 い 異議 申し立 を行いま
成 度まち 交流活動企画支援運営業務委 契約書第1」条第1
項 以 暴力団排除条項 いう 各号 い 該当しま
暴力団排除条項第 号又 第 号 該当 事由 無 確認 た
裏
＜ 成」0 度まち 交流活動企画支援運営業務委 契約書抜粋 暴力団排除条項 ＞
第９条
～ 略
(1) 暴力団排除条項第 号及び第 号関係
構成員等 あ 実を知 構成員等を雇用 い 場合又 暴力的 組織若 く 構成員等 あ 等 実を知 そ 者 請契約若 く
資材 原材料 購入契約等を締結 た場合 あっ 当該 実 判明後 速や 解雇 係 手続や契約 解除 適 是正措置を行わ い
当該 実を知 行っ い (2) 暴力団排除条項第８号関係
密接 交際 例えば 人又 知人 会食 遊戯 旅行 スポー
ツ等を共 交遊を い こ あ
社会的 非難さ 関係 例えば構成員等を自 主催 パー ティそ 他 会合 招待 う 関係又 構成員等 主催 パーティそ 他 会合 出席 う 関係 あ
暴力団排除条項各号の解釈について
第13条
甲 警察本部 通知 基 受注者 受注者 共同企業体 あ
そ 構成員 い 者 以 本項 い 同 次 各号 い 該当 こ 契約を解除 こ こ 場合 い 解除 受注者 損害 あっ 発注者 そ 賠償 責 を負わ い
(1) 計画的又 常習的 暴力的不法行為等を行い 又 行う そ あ 組織 以 暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人 役員又 当該個人若 く 法人 経営 実 参画 い 者をいう 以 同 暴力的 組織 構成員 構成員 さ 場合を含 以 構成員等 いう っ い
(3) 構成員等 あ こ を知 構成員等を雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 該当 あ こ を知 そ 請契約 一次及
び 次 請以降全 請契約を含 又 資材 原材料 購入契約等を締結 た
(5) 自社 自己若 く 第 者 不正 利益を図 目的又 第 者 損害を え 目的 を っ 暴力的組織又 構成員等を利用 た
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜を供 た
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 不正 利益 を図 目的若 く 第 者 損害を え 目的を っ 暴力的組織若 く 構成員等 を利用 た 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜を供
た
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際を有 又 社会的 非難さ 関係を有 い
前項 規定 こ 契約 解除さ た場合 い 乙 請負金額 相当 額を違約金 甲 指定 期間内 支払わ け ば い
成３ 度まちむ 交流活動企画支援運営業務委託 設置場所：食の安全・地産地消課
月 12 月 公告・入札説明書の配布開始
13 火
14 水
15 木
16 金
17 土
18 日
19 月
20 火
21 水
22 木
23 金
24 土
25 日
26 月 入札参加申請書・質問受付の提出〆切 ～ ３：３
27 火
28 水
29 木
30 金
31 土
月 1 日
2 月
3 火
入札書を郵送する場合 入札保証金の納付 ～ ： 郵送に る 入札書提出〆切 ～ ：
4 水
入札書を持参する場合 入札保証金の納付 ～ ： 持参に る 入札書提出〆切 ～ ：３
開 札 ： ～
