平成 年 月 日 (20 )
（あて先）城陽市長
申込者名 所在地
事業者名
代表者名 印
（個人の場合は、住所及び氏名）
ふるさと城陽応援寄附「記念品」募集事業参加申請書
ふるさと城陽応援寄附「記念品」募集要項に基づき、ふるさと城陽応援寄附「記念品」 募集事業への参加を申し込みます。
なお、申し込みをするにあたり、事業における役員等が、暴力団員による不正な行為の 防止等に関する法律(平成３年５月１５日法律第７７号第２条第２号)に規定する暴力団員 でないことを誓約するとともに、城陽市が城陽市税の納付状況等の調査を行うことに同意 します。
事業者名
（市内に存する事業所を記載）
所在地： 事業者名
（代表者名） 業種・業務内容
記念品名 記念品価格
連絡先 担当部署
役職及び担当者名
電話番号 FAX番号
添付書類 （１）事業者、企業等の概要紹介文書(パンフレット 等)
（２）記念品の紹介文書、写真及び商品サンプル
