全文
池田市長 様
平成 年 月 日
私は、池田市保険医療課が池田市個人番号の利用等及び特定個人情報の提供に関する条 例（平成２７年池田市条例第２１号）第３条第１項に基づく事務手続きを処理するために 限って平成 年度の地方税関係情報について取得することに同意します。
なお、本書の複写は無効であり、本書の提出の際の事務処理に限って同意することを申 し添えます。
同意者
申請者との続柄 フリガナ
氏名 生年月日
住所
□ 申請者と同居
同意者
申請者との続柄 フリガナ
氏名 生年月日
住所
□ 申請者と同居
記載要領
１ 同意する者が自ら署名を行うこと。
２ 代理人が同意書に署名する場合、本人からの委任状を添付すること。
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