別記様式第４の５（第16条関係）
指定要件に関する宣言書
平成２５年○ 月○ 日
いわき市長 清水 敏男 様
株式会社○ ○ ○ ○
代表取締役社長 ○ ○ ○ ○
当社（私）は、東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定を申請するに 当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第14条各号に掲げる指定事業者の要件に該 当することを宣言します。
39 条 記載例
（別記様式第４ の５）
法 人 の 名 称 及 び 代 表 者の 氏 名 又 は 個人事業者の氏名 を記載し、法人の 場合は代表者印を 、個人事業者の場 合は個人印を押印 してください。
≪重要≫
東日本大震災復興 特別区域法施行規則第 14 条各号に掲げる指定事業者の要件
① 指定に係る復 興推進事業（産業集積の形成及び活性化を 図ることを通じて 東日本大震災によ り多数の被災者が離職を余儀なくさ れ、又は生産活動の基 盤に著しい被害を 受けた地域における雇用機会の確保 に寄与する事業）を行 うことについての 適正かつ確実な計画を有すると認め られること。
② 指定事業者事 業実施計画が認定復興推進計画に適 合するものであること。
③ 指定 に係る復 興推進 事業が 円滑かつ 確実に 実施さ れると見 込まれ るもの であること。
④ 指定 に係る復 興推進 事業を 安定して 行うた めに必 要な経済 的基礎 を有す ること。
