平 成 ３ ０ 年 度
臨 時 的 任 用 教 職 員 希 望 調 書
運転免許証の有無 有 ・ 無 自動車での通勤の可否 可 ・ 否
親
族
中
の
教
育
関
係
者
氏 名 続柄 勤務先学校名等 子
の
通
学
校
氏 名 Ｈ２９年度通学小中学校名
職 員 番 号 （ 草 加 市 教 育 委 員 会 ）
写 真
横 ３ ㎝
縦 ４ ㎝
ふ り が な 性 別 生 年 月 日 ( 年 齢 ･ 記 入 日 現 在 で )
氏 名
男 ・ 女 昭 和
平 成
年 月 日 ( 歳 )
現 住 所
電 話 番 号
〒 −
（自宅 ）（携帯電話 ）
自 宅 へ の 最 寄 り 駅 及 び 方 法
徒 歩 分 自 動 車 分
線 駅 バ ス 分 自 転 車 分
そ の 他 （ ）
所 有 免 許 状
小 １ 種 小 ２ 種 小 専
小 臨 （ 期 間 ： ∼ ）
中 １ 種 （ ） 中 ２ 種 （ ） 中 専 （ ）
養 教 １ 種 養 教 ２ 種 特 支 １ 種 特 支 ２ 種 栄 養 士
そ の 他 （ ）
免許状修了確認期限 平 成 年 月 司 書 教 諭 資 格 （ 有 ・ 無 ）
学 歴
（小学校から記入）
学 校 名 在 学 期 間 （卒業・修了・見込・中退に○をつける）
∼ 卒業・修了・見込・中退
∼ 卒業・修了・見込・中退
∼ 卒業・修了・見込・中退
∼ 卒業・修了・見込・中退
∼ 卒業・修了・見込・中退
職 歴
（過去の勤務 先を現在か
ら遡り４つ
まで記入）
勤 務 先 （ 本 採 ・ 臨 採 ） 勤 務 期 間 退 職 理 由
（ ）
∼
（ ）
∼
（ ）
∼
（ ）
∼
現在の職業 ( アルバイトも
含む）
県の登録
（ ○ を つ け る ）
南部・東部・さいたま市・その他（ ） 他市町の登録
・指導可能な部活動
・指導に生かせる特 技・趣味等
・資格等
勤 務 に つ い て の 希 望
（ ○ を つ け る ）
( 1) 採 用 期 間 （ 長 期 ・ 短 期 ・ こ だ わ ら な い ）
( 2) 校 種 （ 小 学 校 ・ 中 学 校 ・ ど ち ら で も ）
( 3) 発 令 形 態 （ 常 勤 ・ 非 常 勤 ・ 任 期 付 短 時 間 勤 務 ・ こ だ わ ら な い ）
( 4) 希 望 勤 務 形 態 等 （ 通 常 学 級 ・ 特 別 支 援 学 級 ・ 通 級 学 級 〈 言 語 ・ 情 緒 〉 事 務 職 員 ・ 学 習 補 助 員 〈 市 費 〉 ・ 小 中 連 携 教 員 ）
※ ４ 月 当 初 に 採 用 が な か っ た 場 合
・ 採 用 が あ る ま で 待 機 す る 他 市 へ の 紹 介 は （ 希 望 す る ・ し な い ） ・ 自 分 で 仕 事 を 探 す
採用試験状況 受 験 年 受験先 ・（受験科目等） 合 否
平成 年 ・ （ ） １次（合・否） ２次（合・否）
平成 年 ・ （ ） １次（合・否） ２次（合・否）
平成 年 ・ （ ） １次（合・否） ２次（合・否）
自 己 紹 介 文
