様式第 号 第 条関係
新 様 式
介護保険
要 介 護 認 要 支 援 認
要介護更新認 要支援更新認
申請書
先 安曇野市長
次 申請し す 申請年 日 年 日
被
保
険
者
被 保 険 者 番 号 個 人 番 号
フ リ ガ ナ
生 年 日
年 日
氏
性
男 女
住 所
〒 －
安曇野市
電 番号 前回 要介護 認
結果等 要 介護 要支援 更
新認 場合
記入
要介護状態 要支援 経過的要介護 要支援状態
効期間 年 日 年 日
過去 間
介護 保険施設 療 機関等入 院 入所 無
介護保険施設等 称 所在地 期間
年 日 ～ 年 日
介護保険施設等 称 所在地 期間
年 日 ～ 年 日
無
介護保険施設等 称 所在地 期間
年 日 ～ 年 日
介護保険施設等 称 所在地 期間
年 日 ～ 年 日
提 出 代 行 者
称
当 〇(地域包括支援センタ ･居宅介護支援事業者･指 介護老人福祉施設･介護老人保健施設･指 介 護療養型 療施設
○印 住 所 〒
電 番号
主治
主 治 氏 療機関
所 在 地 〒 電 番号
号被保険者 40歳 64歳 療保険加入者 記入
療 保 険 者 療保険被保険者証記号番号
特 疾病
介護サ ビス計画 作成等介護保険事業 適 運営 め 必要 あ 要介護認 要支援認 係
調査内容 介護認 審査会 結果 意見及び主治 意見書を市 地域包括支援センタ 居宅介護支援
事業者 居宅サ ビス事業者 介護保険施設 関係人 主治 意見書を記載し 師又 認 調査 従 事し 調査員
提示す 意し す
本人氏
※事務処理欄
調査員 訪問日 資格確認 申請入力 保険証回収 資格者証 意見書請求 意見書照合 広域送信
申請対象者氏 被保険者番号
受付 日 受付者 庁 穂高 三郷 堀金 明科 中央包括 南部包括 北部包括 氏 相談者 来庁者 氏 人 関係
家族状況
□
独 居□
老々世帯□
居者人員 妻 子 子 配偶者 孫 他 主介護者調査 連絡先 調 査 立 会 い 者
☑
□
居家族 氏 続柄 電話 連絡時間 時頃□
別居家族 氏 続柄 電話 連絡時間 時頃□以外 方 氏 続柄 電話
□ｹｱﾏﾈ 包括担当 氏 事業所等 申請 分
□
1号□
2号 特定疾病 療保険 国保 社保 そ 他□
新 規□
変 更 ケア ネ 相談 無□
新規支援 ケア ネ 相談 無 支援 分変更申請 申請理由人 状況等
※ 認 定 調 査 場 所
何 処 ま
自宅 病院
入所中の施設 その他
□
在 宅 駐車場 無□
そ 他娘 家等 所□
入所中 施設 入所日 頃□
入院中 病院 棟 号室 入院日 日 院予定 無 日頃 病院 相談員へ 相談 無 身体状況移 動 自立 杖等 自立 車椅子 自立 手引介助 移動 い 車椅子介助等
排 泄 自立 介助 受 イ 等 行う ム 等 全 介 助 ス 等
洗 身 自立 一部洗 も う 全 介助 食 事 自立 介助者 口 運ぶ 経管栄養 着 替 自立 一部介助 受 全 介助 受
聴 力 普通 やや悪い も悪い 筆談 必要 認知症状
物忘 無 日前 事 忘 間 分前 事 忘
そ 他症状 理解力 下 徘徊 易怒的 暴力 意欲 下 そ 他
申請 至 主既往 骨折 脳梗塞 認知症等
昭和 成 日頃 疾病 受傷 発症 昭和 成 日頃 疾病 受傷 発症 昭和 成 日頃 疾病 受傷 発症 主治 へ 最近 受診日 成 日受診 往診 申請 い 相談 無 受付者連絡欄
療 訪 問 看 護 等 利用 無
無
サ ビス 利用 希望
※ 希 望 チ ェ
ク し さ
い
□訪問介護 □訪問入浴 □通所介護 □通所 ハ □訪問看護 □短期入所
□ 宅改修 □施設入所 □福祉用具購入
□福祉用具貸与 □そ 他 サ ビス 利用開始 □ 利用し い □ 認定 以降 □ 院後 特記事項
※ 受 付 担 当 者 様 こ こ 空 欄 あ
ま し 包 括 へ 連 絡 項 目
記載し 下さい
人 話し い いこ 人 し 話し いこ 困 い こ 記載し さい
包括支 援セン
タ へ 連絡 無
付 先
付 日
□中央地域包括支援センタ
地 担当 様
□南部地域包括支援センタ
地 担当 様
□北部地域包括支援センタ
地 担当 様
調査日 日 時 調査員
新 規 新 規 支 援 分 変 更 申 請 受 付 票
受付番号
本･穂･三･堀･明･セ( 中 南 北 )
－
申請対象者氏 安曇野 郎 被保険者番号
受付 日 受付者 庁 穂高 三郷 堀金 明科 中央包括 南部包括 南部包括 氏 相談者 来庁者 氏 穂高 花子 人 関係 長女
家族状況
□
独 居□
老々世帯□
居者人員 妻 子 子 妻 孫 他 主介護者調査 連絡先 調 査 立 会 い 者
☑
□
居家族 氏 続柄 電話 連絡時間 時頃□
別居家族 氏 穂高 花子 続柄 長女 電話090-0909-0900 連絡時間午前10時頃□以外 方 氏 続柄 電話
□ｹｱﾏﾈ 包括担当 氏 事業所等 申請 分
※ 号→ 満
□
1号□
2号 特定疾病 療保険 国保 社保 そ 他□
新 規□
変 更 ケア ネ 相談 無□
新規支援 ケア ネ 相談 無 支援 分変更申請申請理由 入浴 困難 為 イサ ビス 通わ い
人 状況等
※ 認 定 調 査 場 所
何 処 ま
自宅 病院
入所中の施設 その他
□
在 宅 駐車場 家 前 空 地 無□
そ 他娘 家等 所 ※ 民票以外 所 居 場合□
入所中 施設 ※ 分変更 方 記入対象 ま 入所日 頃□
入院中 病院 棟 号室 入院日 日 院予定 無 日頃 病院 相談員へ 相談 無 身体状況移 動 自立 杖等 自立 車椅子 自立 手引介助 移動 い 車椅子介助等
排 泄 自立 介助 受 イ 等 行う ム 等 全 介 助 ス 等
洗 身 自立 一部洗 も う 全 介助 食 事 自立 介助者 口 運ぶ 経管栄養 着 替 自立 一部介助 受 全 介助 受
聴 力 普通 やや悪い も悪い 筆談 必要 認知症状
物忘 無 日前 事 忘 間 分前 事 忘
そ 他症状 理解力 下 徘徊 易怒的 暴力 意欲 下 そ 他
申請 至 主既往 骨折 脳梗塞 認知症等
昭和 成 日頃 パ キンソン症候群 疾病 受傷 発症 昭和 成 日頃 胃 骨転移 疾病 受傷 発症 昭和 成 日頃 疾病 受傷 発症
主治 へ 最近 受診日 成 日受診 往診 申請 い 相談 無
受付者連絡欄
サ ビス 利用 希望
※ 希 望 チ ェ
ク し さ
い
□訪問介護 □訪問入浴 □通所介護 □通所 ハ □訪問看護 □短期入所
□ 宅改修 □施設入所 □福祉用具購入 タブ イ
□福祉用具貸与 ベ □そ 他 サ ビス 利用開始 □ 利用し い □ 認定 以降 □ 院後 特記事項
※ 受 付 担 当 者 様 こ こ 空 欄 あ
ま し 包 括 へ 連 絡 項 目
記載し 下さい
人 話し い いこ 人 し 話し いこ 困 い こ 記載し さい
胃 期 人 知 い 伝え い ほしい
包括支 援セン
タ へ 連絡
無
付 先
付 日
□中央地域包括支援センタ
地 担当 様
□南部地域包括支援センタ
地 担当 様
□北部地域包括支援センタ
地 担当 様
調査日 日 時 調査員
新 規 新 規 支 援 分 変 更 申 請 受 付 票 記載例
受付番号
本･穂･三･堀･明･セ( 中 南 北 )
－
－
AM8:30～PM5:15 間 都合 つく連絡先を
記入く い
認 前 暫
利用し い
