有料老人ホーム事業変更届が必要な事項および添付書類について
添 付 資 料 に は、変 更 箇 所が 分 か る よ うに ア ン ダ ーラ イ ン 又 は 蛍 光 ペン 等 に よ る マー カ ー を お 願い しま す 。
変更する事項 「変更届」の添付書類
①施設の名称及び所在地 □ 登記事項証明書
□ 管理運営規程
□ 重要事項説明書
□ その他変更した書類（パンフレット等）
② 設 置者 の 氏名 及 び住 所又 名 称 及び所在地
□ 定款（原本証明が必要）（役員変更の場合は不要）
□ 履歴事項全部証明書
□ 役員名簿及び役員の履歴がわかる書類
□ 重要事項説明書
□ その他変更した書類（パンフレット等）
③設置者の条例、定款その他の基 本約款
□ 定款( 又は寄附行為等) （原本証明が必要）及び登記事項証明書( 又は 条例等）
④事業開始の予定年月日 □ 重要事項説明書
※ 設置届提出後に事業開始予定年月日を変更する場合。
⑤施設の管理者の氏名及び住所 □ 管理者の就任承諾書
□ 管理者の経歴書
□ 重要事項説明書
⑥ 施 設に お いて 供 与さ れる 介 護 等の内容
□ 入居契約書
□ 管理運営規程
□ 重要事項説明書
□ その他変更した書類（パンフレット等）
⑦ 建 物の 規 模及 び 構造 並び に 設 備の概要
□ 平面図 ※ 変更部分を色塗りすること。
□ 新設備を導入する場合の説明資料
※ 内容によっては次の事項も該当し得る。
□ 重要事項説明書
⑧ 建 築基 準 法第 ６ 条第 １項 の 確 認を受けたことを証する書類
□ 建築確認済証
※ 内容によっては次の事項も該当し得る。
⑦建物の規模及び構造並びに設備の概要
□ 重要事項説明書
⑨ 設 置者 の 直近 の 事業 年度 の 決 算書
□ 決算書
⑩施設の運営の方針 □ 入居契約書
□ 管理運営規程
□ 重要事項説明書
⑪入居定員及び居室数 □ 管理運営規程
□ 重要事項説明書
□ その他変更した書類（パンフレット等）
※ 内容によっては次の事項も該当し得る。
⑦建物の規模及び構造並びに設備の概要
⑫職員の配置の計画
⑬一時金、利用料その他の入居者の費用負担
変更する事項 「変更届」の添付書類
⑫職員の配置の計画 □ 管理運営規程
□ 重要事項説明書
□ 勤務形態一覧表（設置届に添付している場合）
※ 内容によっては次の事項も該当し得る。
⑱長期の収支計画
⑬一時金、利用料その他の 入居 者の費用負担
□ 入居契約書
□ 管理運営規程
□ 重要事項説明書
□ その他変更した書類（パンフレット等）
※ 内容によっては次の事項も該当し得る。
⑱長期の収支計画
⑭ 入 居契 約 に入 居 契約 の解 除 に 係 る 返 還 金に 関 す る 定め が あるときは、当該定めの内容並 び に 返 還 金 の支 払 を 担 保す る た め の 措 置 の有 無 及 び 当該 措 置の内容
□ 入居契約書
□ 重要事項説明書
□ 措置の内容を示す書類
⑮ 入 居契 約 に損 害 賠償 額の 予 定
（違約金を含む。）に関する定 めがあるときは、その内容
□ 入居契約書
□ 変更した書類
⑯医療施設との連携の内容 □ 協力医療機関との契約書
□ 重要事項説明書
□ その他変更した書類（入居契約書等）
⑰ 事 業開 始 に必 要 な資 金額 及 び その調達方法
□ 変更した書類
⑱ 長期の収支計画 □ 30年分の収支計画書
⑲ 入居 契 約及 び 設置 者が 入 居 を希望する者に対し交付して、 施 設 に お い て供 与 さ れ る便 宜 の内容、費用負担の額その他の 入 居 契 約 に 関す る 重 要 な事 項 を 説 明 す る こと を 目 的 とし て 作成した文書
→入居契約書・管理運営規程・ 重要事項説明書
□ 入居契約書
□ 管理運営規程
□ 重要事項説明書
