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第６号様式（第８条関係）
年 月 日 （実施機関名） 様
住所（所在地） 請求者 氏名（名称及び代表者氏名） 電話番号 注意 １ 太枠の中だけ記入してください。
２ □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。 開示請求に係る
保有個人情報が記録 されている行政情報の 名称又は内容
開示請求に係る保有個人情報 が記録されている行政情報を 作成し、又は取得した年度
年度
開示請求に係る 保有個人情報の区分
□保有特定個人情報（個人番号を含む保有個人情報） □その他
求める開示の実施の方法 □□閲覧 □写しの交付 □聴取 □視聴複写したものの交付
本人の状況等 （ 代 理 人 等 が 請 求 す る 場 合 に記入してくだ さい。）
本人の氏名
本人の住所
電話番号 本人に代わっ
て開示請求す る者の区分
□法定代理人（本人が □未成年者 □成年被後見人） □疾病等により開示請求ができない本人の代理人 □任意代理人（保有特定個人情報の開示請求に限る。） □相続人等
請求者の確認 □運転免許証 □旅券 □その他（ ）
代理人等の資格確認
□委任状 □印鑑登録証明書
□本人の運転免許証等の写し □本人の診断書 □戸籍謄本 □その他（ ）
備考
１ 請求者が本人である場合は、運転免許証その他の本人であることを確認できる書類を 職員に提示し、又は提出してください。
