保有個人情報開示請求書 個人情報保護制度 | いわき市役所

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全文

(1)

第6号様式(第8条関係)

年  月  日      (実施機関名) 様

住所(所在地)        請求者 氏名(名称及び代表者氏名)        電話番号        注意 1 太枠の中だけ記入してください。

    2 □のある欄は、該当する箇所に印を付けてください。 開示請求に係る

保有個人情報が記録 されている行政情報の 名称又は内容

開示請求に係る保有個人情報 が記録されている行政情報を 作成し、又は取得した年度

       年度

開示請求に係る 保有個人情報の区分

□保有特定個人情報(個人番号を含む保有個人情報) □その他

求める開示の実施の方法 □閲覧  □写しの交付  □聴取  □視聴複写したものの交付

本人の状況等 ( 代 理 人 等 が 請 求 す る 場 合 に記入してくだ さい。)

本人の氏名

本人の住所

      電話番号 本人に代わっ

て開示請求す る者の区分

□法定代理人(本人が □未成年者 □成年被後見人) □疾病等により開示請求ができない本人の代理人 □任意代理人(保有特定個人情報の開示請求に限る。) □相続人等

請求者の確認 □運転免許証 □旅券 □その他(        )

代理人等の資格確認

□委任状   □印鑑登録証明書

□本人の運転免許証等の写し □本人の診断書 □戸籍謄本  □その他(         )

 備考

  1 請求者が本人である場合は、運転免許証その他の本人であることを確認できる書類を 職員に提示し、又は提出してください。

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参照

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