第２号様式 第２条、第 条、第 条関係
※ 記い □欄 チェック し く い
練馬 教育委員会教育長
※会社 代表者 い 無効
以 項 い 実 相違 い 証明し ※消 ボ ペン 修正ペン 修正テ プ 使用し い く い
記載 容 い 電 等 照会 意し 所在地
業所 代表者氏 電 番号
証明日 成 日
※勤務地 記 業所所在地 異 場合 記入く い
℡
※単身赴任 場合 期間 記入く い 日 日
□ し 裁量 労働時間 採用 □ 変形労働時間 採用
※育児時間 育児短時間勤務 得し い 場合 得期間終了後 勤務時間 記入く い
フ ック タイム 週 計 時間 ※ 記 休憩時間 記入く い 単位：
記入時 注意 項 ※保護者 方 必 裏面 記入く い
◇ 証明書 勤務先 会社 記入 書類
記入 容 訂正 際 重線 引 余白 記入 雇用主 記入担当者 訂正 押し く い
◇直近３ 勤務実績欄 産休 育休期間 除 実績 重視し 保育指数 算 し 必 記入く い
し 就労開始後３ 経過し い い場合 実績 あ 記入く い
◇ 証明書 保育園等 利用調整や在園 必要 目的 使用し
勤務時間 変則 場合
※ フト表 添付し く い 育児時間 育児短 時間勤務等 得
予 し い 場合
実労働時間 ： 時間 実労働時間 ： 時間
直近 勤務実績
フト 時 ～ 時 時 ～ 時 時 ～ 時
夜勤 日 ※就労状況 日 週 規則 方 フト表 添付し く い
得期間 成 日 成 日 勤務日数 当 日
勤務時間 時 時
勤務日数 く実労働時間 必 記入く い し 裁量労働時間 場合 実労働時間 省略可 実労働時間 休 憩時間 超過勤務時間 除く契約 勤務 記入く い 振替休日 あ 休日出勤 勤務日数 実労働時間 含 く い
超過勤務日数 時間 契約勤務時間 超え 就労実績 記入く い
振替休日 い休日出勤 勤務日数実労働時間 び超過勤務日数時間 い 含 い く い 直近 産休 育休期間 場合 当 勤務日数 実労働時間 項目 記入く い
各実績 暦 初 記載し く い
超過勤務日数 時間
□ 日 計 時間
□ 無
超過勤務日数 時間
□ 日 計 時間
□ 無
休等 得日数 日 時間) 休等 得日数 日 時間)
勤務日数 日
休等 得日数 日 時間) 実労働時間 ： 時間 超過勤務日数 時間
□ 日 計 時間
□ 無
勤務日数 日
勤務日数
特記 項
※直近３ 以 勤務日数 勤務時間 変更 あ 場合 変更日 変更以前３ 勤務日数 び勤務時間 記入し く い
問合 先 練馬 保育課 入園相談係 - - 入園関係 保育認 係 - - 在園関係 成 日 成 日
成 日 成 日
※勤務者 児童 入園 次第 育児休業期間 復職 希望 場合 □ 復職可 □ 復職 可
産前産後休業予 期間
育児休業予 期間
契約勤務日数 当 日 休日： 曜日 祝日 期 日
契約勤務時間
時 時 休憩時間
日 週 計 時間 ※休憩時間 含 合計時間 記入く い
無
基 給 保険 ･日･時間 無給 単価 健康保険 無 雇用保険
日
勤務形態 正社員 契約社員 非常勤 派遣 ト ア イト 自営 在宅勤務 職
□就労証明書 □就労予定証明書
※証明書 申込書 提出 前 日以降 証明 提出く い
勤務 予 者氏
勤務 予 者住所
記入担当者 所属 氏
採用 予 日
昭和 成 日
証明日 後 日付 場合 採用予
雇用契約期間 終期 決 い 場合
成 日 採用
契約更新 無 ※予 含
勤務先 所在地 び 称
※ 記い 証明書 チェック し く い
□ 職場 住居 敷地 離 い
□ 職場 住居 一建物 あ
□ 職場 住居 一敷地 あ 別建物 あ
□ 出来高 売 □ 給 □ 日 給 □ 単価
□ 時間給 □ 小遣い程度 □ 無給
□
□ 掃除 □ 洗濯 □ 料理 □ 買い物 □
合計 日当 時間
□ 家 行 い い
週間 就労 状況 し い 週 均的状況 具体的 記入く い
日 就労 状況 表面 勤務時間 沿 日 均的状況 具体的 記入く い
※ 就労状況 日 週 規則 方 複数 就労先 あ 方等 ケ ュ 表等 添付し く い
時
時 時 時 時 時 時 時 時
時 時 時 時 時 時 時 時 時
時 時 時
時 時 時 時 時 時
午後 午前
税申告
□ 確 申告 □ 源泉徴収 □ 青色専従者 □勤務時間中 行う家 状況
休憩時間 除く
曜日 火曜日 水曜日 木曜日 金曜日 土曜日 日曜日
容
具体的 記入く い
具体的
職場 記 険物 扱 い 場合 当 チェックし く い
□火気 □刃物 □劇物 薬物 □機械 □
給 形態
業形態
経営者
□ 人 □ 配偶者 □ 親族 □業種
□小売業 □飲食店 □建築 設計 □土木 □電気水道工 □
□製造 □ 療 □美理容業 □塗装修理 □運送 □ 動産
□著作業 □芸術芸能業 □保険 □ 職 □
職場 住居 状況
□ 立保育園 延長保育申込
□保育園等 在園中 □保育園等 在園中
自営業 在宅勤務 職 方 表面 び以 項目 必 記入く い
裏面
保 護 者 記 入 欄
フ ガナ
児童氏 ：
フ ガナ
児童氏 ： □母 □父
□祖母
□祖父
□
証明書 提出理由 当 全 チェックし く い 提出理由 当 全 チェックし く い
□入園 転園 申込 □入園 転園 申込
□ 立保育園 延長保育申込
