様式第１号
大川市まちづくり支援金交付申請書
年 月 日
大 川 市 長 様
住 所 団 体 名
代表者氏名 印
下記のとおり大川市まちづくり支援金の交付を受けたいので、大川市まちづくり支 援金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１．事業名
２．交付申請額 金 円
３．添付書類
（１）交付申請団体の概要説明書（事業計画を含む）
（２）収支予算書（申請した事業部分の予定している事業費を記載したもの）
（３）会員等の名簿（住所を記載したもの）
概要説明書（申請する事業内容等に関するものを記入してください。）
記 載 項 目 内 容
団 体 の 概 要
(1)代表者の氏名
(2)事務所の所在地 及び連絡先
(3)会員数
事 業 計 画 の 内 容
(1)趣旨・目的
何のために実施するの ですか。地域をどのよう にするために行うので すか。
(2)事業内容及び事業 計画
いつ、どこで、何をする のですか。実施場所、実 施日時、参加人員など を具体的に記載してく ださい。
(3)その他
過去に受けたことのあ る支援金等状況（当事
業も含む）
収 支 予 算 書 １ 収入の部
区分 予算額 備考
市支援金
円
円
計
円
区分 予算額 備考
円
計
円
２ 支出の部
会員等の名簿
役職等名 氏 名 住 所
様式第３号
年 月 日
大 川 市 長 様
申請団体名
代表者氏名 印
大川市まちづくり支援金実績報告書
平成 年 月 日付け大川地地第 号で交付決定された支援対象事業 が下記のとおり終了しましたので、大川市まちづくり支援金交付要綱第８条の規定に より、関係書類を添えて報告します。
記
１．事業名
２．事業実施額 金 円
３．支援金の交付決定額 金 円
４．事業の終了期日 年 月 日
３．添付書類 （１）収支決算書
（２）事業の経過、又は成果を証する書類等
収 支 決 算 書 １ 収入の部
区分 予算額 決算額 備考
市支援金
円 円
円 円
計
円 円
区分 予算額 決算額 備考
円 円
計
円 円
２ 支出の部
上記のとおり相違ないことを証明します 平成 年 月 日
団 体 名
代表者氏名 ㊞
事業の経過、又は成果を証する書類等
