付表
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認知症対応型通所介護事業所
介護予防認知症対応型通所介護事業所
指定
係
記載事項
単独型
併設型
事
業
所
フリガナ
称
所在地
郵便番号 －
郡市
連絡先 電 番号 FAX番号
当 事業 実施 つい 定め あ 定款 寄附行為等 条文 第 条第 項第 号
併設事業所 種別 称 事業所番号
管
理
者
フリガナ
住所
郵便番号 － 氏
生年月日
当 認知症対応型通所介護事業所 兼務す 他 職種
兼務 場合 み記入
一 敷 地 内 他 事 業 所
又 施 設 従 業 者 兼
務 兼務 場合 み記入
称 事業所番号
兼務す 職種
及び勤務時間等
従業者 職種 員数 生活相談員 護職員 介護職員 機能訓練指導員
常 勤 人
非常勤 人
基準上 必要人員 人
適合 可否
食堂及び機能訓練室 合計面積 基準上 必要数値 適合 可否
㎡ ㎡以上
主
掲
示
事 項
営業日 単位 営業日
営業時間 単位 サ ビス提供時間(送迎時間を除く)
: ～ : : ～ : : ～ : )
利用定員 人 単位 定員 人 人 人
利用料 法定代理受領分(一割負担分)
法定代理受領分以外
食事 提供 要す 費用
通常 事業実施地域
添付書類 別添
備考 基準上 必要人数 基準上 必要数値 適合 可否 欄 記入し い く い
記入欄 不足す 場合 適宜欄を設け 記載す 又 別様 記載し 書類を添付し く
い
機能訓練指導員 つい 生活相談員又 護職員若しく 介護職員 兼務し い場合
み記載し く い
従業者 員数 つい 総数を記載し く い 出張所等 あ 場合 つい 当 出
張所 従事す 従業者 員数 合計数を記載し く い
当 指 定 地 域 密 着 型 サ ビ ス 以 外 サ ビスを実施す 場合 ､当 指定 地域密着型サ ビ
