様式第1号
応 募 申 込 書
年 月 日 豊中市長 宛
応募者住所（法人の場合は事業所の所在地） 〒 －
応募者氏名
（法人の場合）法人名 代表者名 担当者名
豊中市が実施する清涼飲料自動販売機設置者募集について、募集要項の内容を承知の上、 下記のとおり申込みます。
１ 応募内容
物件番号 設置場所 提案価格（年額）
億 千万 百万 十万 万 千 百 拾 円
０
０
１．提案価格は、豊中市が提示する最低基準額以上の金額を記入してください。
２．提案価格は、年額使用料とし、百円単位（税抜き）で記入してください。なお、提案価格
（税抜きの額）に百分の百八を乗じて得た額をもって年額使用料とします。応募価格には、光熱水 費は含みません。
３．金額はアラビア数字で記入してください。 ４．数字の頭に￥を入れてください。
５．提出後の取下げ、再提出はできませんのでご注意ください。
２ 提出書類
①応募申込書 様式第１号（この書類） ②応募者概要説明書 様式第２号
③法令等の規定により販売について許認可等を要する場合は、許認可等の免許証の写し ④誓約書 様式第３号
⑤販売品目一覧表 様式第４号 ⑥設置する自動販売機のカタログ
様式第２号
応 募 者 概 要 説 明 書
年 月 日現在
名 称
（法人の場合は法人名）
（フリガナ）
所 在 地
（法人の場合は事業所の所在地）
〒
連 絡 先
電 話： ファクス：
Eメール：
免 許 ・ 登 録
以下の項目は法人の場合のみ記入してください。
代表者（職・名前）
設 立 年 月 日
従 業 員 数
資 本 金
設 立 理 念
主 な 業 務 内 容
記 入 責 任 者 の 名 前 ・ 連 絡 先
名 前： 電 話： ファクス：
Eメール：
様式第３号
誓 約 書
私は、豊中市が実施する清涼飲料自動販売機設置者募集の応募にあたり、次の事項を誓約 します。
１ 応募申込書の提出に際し、清涼飲料自動販売機設置者募集要項について十分理解し、承知 のうえで申し込み、参加します。
２ 清涼飲料自動販売機設置者募集要項の「応募資格要件」に定める必要な要件を満たして います。
３ 設置者となった場合、豊中市ホームページにおいて決定金額及び設置者を掲載することに ついて承諾します。
４ 提案書類に虚偽の記載事項があった場合は設置予定者の決定を取消されること、並びに豊 中市における自動販売機設置者としての資格を３年間喪失することについて承諾します。
年（ 年） 月 日
豊中市長 宛
応募者住所（法人の場合は事業所の所在地）
〒 －
応募者氏名
（法人の場合）法人名
代表者名
担当者名
様式第４号
販売品目一覧表
物件番号 応募者名
メーカー名 商品名 規格 (内容量)
容器の 種類
希望小売価
格 （円）
販売価格
（円） 備考
※１ 応募者が予定している主力商品のメーカー名、商品名、規格（内容量）、容器の種類、希望小売価 格(税込額)、販売価格(税込額)を記載してください。
