様 式 第 5 号 ( 第 8 条 関 係 )
人 工 透 析 患 者 通 院 交 通 費 受 給 資 格 喪 失 届 出 書
年 月 日
登 米 市 長
住 所
氏 名 印
下 記 の お り 人 工 透 析 患 者 通 院 交 通 費 助 成 の 資 格 が く り し た の 届 け 出 す
記
1 対 象 者 住 所 氏 名
2 資 格 喪 失 年 月 日 年 月 日
3 資 格 喪 失 理 由
口 座 振 込 依 頼 書
通 院 交 通 費 の 助 成 金 を 下 記 の 口 座 振 込 を 依 頼 し す
氏 名
住 所
金 融 機 関 名 銀 行 ・ 農 協 支 店
預 金 種 別 普 通 ・ 当 座 口 座 番 号 フ リ ガ ナ
様 式 第 6 号 ( 第 1 0 条 関 係 )
人 工 透 析 患 者 通 院 交 通 費 助 成 変 更 届 出 書
年 月 日
登 米 市 長
住 所
氏 名 印
下 記 の お り 登 録 申 請 事 項 変 更 が あ り し た の 届 け 出 す
記
1 対 象 者 住 所 氏 名
2 異 動 事 項
( 変 更 後 )
( 変 更 前 )
3 異 動 年 月 日
