別紙２
おむつ使用 確認書交付申請書
登 米 市 長 様
確定申告 使用する 主治医意見書 うち 成〇 使用したおむつ
代 医療費控除 証明 ２ 目以降 必要 事項 つい 確認願います
申
請
情 報
医療費控除 成〇 申告 申請 月日 成〇 〇月〇日
申請者氏名 登米 太郎
申請者住所 000‐0000
○○○○○○○○○○○○ 電話0000 00 0000
対
象
者
情 報
被保険者番号 ○○○○○○○○○○
氏 名 登米 太郎介
生 月 日 大正 昭和〇 〇月〇日
住 所 000‐0000
○○○○○○○○○○○○ 電話0000 00 0000
申請手続 必要 も
対象者 介護保険者証
申請者 本人確認 るも 運転免許証 写真付マイ ンバ カ
郵送 よる申請 場合必要 も
● コピ
●82円 手を添付した返信用封筒
●￥300 定額小為替 交付料金 し
申請日を記入
※郵送 よる申請 場合 投函日
申請者氏名 住所 電話番号 続柄を記入
※申請者 本人また 親族
対 象 る 介護 保 険被 保 険者 氏
名 住所 性別 生 月日を記入
記入例
