平成 年 月 日
（許可・後納）
桐生市清掃センター所長 様
会 社 名 代表者名 印 住 所
計量カード申請書
この度、桐生市清掃センターへ一般廃棄物の処理を依頼したいので、搬入車 両の計量カードを発行していただきたく申請します。
記
１ 許可を受けた市・地区名を○で囲み許可番号を記入 ・桐生市 （ ） ・みどり市 （ ） ・伊勢崎市赤堀地区 （ ）
２ 搬入する一般廃棄物の種類を○で囲む 可燃ごみ ・ 不燃ごみ
３ 搬入する車両の車体形状と自動車登録番号
※ 許可証の写し（新規のみ）、車検証の写しを添付してください。
（許可・後納）
桐生市清掃センター所長 様
会 社 名 代表者名 印 住 所
計量カード受領書
この度、車両管理簿のとおり計量カードを受領いたしました。
車両及びナンバー等の変更があった場合には速やかに変更届けの申請を
いたします。
また、可燃ごみ、不燃ごみの混載はせず、不燃ごみについても桐生市清
