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当院様式
区分 □治験 □製造販売後臨床試験
□医薬品 □医療機器
（継続申請時のみ記入）
年度第 号 (契約年月日 年 月 日)
治験薬名 課題名
診療科 責任医師名
依頼者
所在地 〒
治験薬の承認状況 □ 厚生大臣に製造承認を申請する前または申請中
□ 厚生大臣に製造承認済または輸入販売許可済で未発売の医薬品
□ 既発売で新薬効を開発中の医薬品
治験研究段階 □ 臨床試験第Ⅰ相（phase1） □ 臨床試験第Ⅱ相（phase2）
□ 臨床試験第Ⅲ相（phase3） □ 臨床試験第Ⅳ相（phase4） 希望症例数 症例数 例
治験期間（契約期間） 契約締結日 ～ 年 月 日
連絡先 住所 〒
会社名・部署
担当者 1 氏名
TEL FAX
E-mail 担当者 2 氏名
TEL FAX
連絡先
（三社契 約）
住所 〒
会社名・部署
担当者 1 氏名
TEL FAX
E-mail 担当者 2 氏名
TEL FAX
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