application for the 73rd MIKAMI CUP

APPLICATION FORM

The 73rd _{Annual All Japan Intercollegiate English Oratorical Contest for the}

MIKAMI CUP

参加者名

日本語：

英語：

性別 　男　　　　　女　　（どちらかを○で囲んでください）

参加者連絡先

住所：〒　　　―

電話番号

自宅： 携帯：

E-mail(PC)：

E-mail(携帯)：

大学名

日本語：

英語：

貴校英語部名

日本語：

英語：

貴校英語部代表者 連絡先（※１）

氏名：

電話番号 自宅：

携帯：

E-mail：

タイトル （Prepared Speech）

英語：

このトピックを選んだき っかけはなんですか？

（30字程度）（※２）

※１、参加者が代表者の場合は渉外、または代理人の連絡先をお願いします。