確認印 月 日
小 計
0
0
団体№
付日 円
バス料金 小 計
11,000
1,000
総合計金額
料 金
0
0
料 金11,000
1,000
26,000
人 数 人 数
11
2
2,000
円
円 5 円 円 5 円
中学生以下 大人 中学生以下
24,000
中里 ５ コース 小千谷 コース 参加料総料金
円
＋
臨時バス乗車総料金
大人
小 計
14,000
0
小 計0
0
小 計0
0
0
0
バス料金
バス料金
2,000
バス料金料 金
12,000
0
料 金0
0
料 金人 数
6
人 数川西 ５ コース
5 円
円 円
大人 中学生以下 中学生以下
津南 コース
5 円 円 5 円
窓口
現金支払
○
郵便局
う 銀行
振込
大人
■コース別参加人数
事前申込参加料金
津南５ コース
小千谷市桜町
番地
大人 中学生以下
F X あ 場合 記入し く い
090-1234-9876
人 数 参加料＆バス料金支払方法
○印をつけ く い
電話番号
日中連絡 番号携帯電話番号可
郵送
現金書留
信
濃
川
太
郎
団 体 名
小千谷ウォーキング俱楽部
連 絡 先
－
0258-83-4567
住 所 代 表 者 氏 名
月
15
日ふ し な の が わ 名 た ろ う
信濃川河岸段丘ウォーク実行 員会事務局 行
ＦＡＸ 5
信濃川河岸段丘ウォーク Ma y ga c y ya ga a
参加申込書
団体用
申込 日
3
947
0035
↓ 欄 記入し い く い
※バス料金 大人 中学生以下 区分け ます 要項記載 臨時バス料金表 を確認し く い
※小千谷 ㎞コース 小千谷駅 総合体育館ま シャトルバスを 利用 場 合 事前申込 不要 す 大会当日 バス乗車時 大人 円 中学生以下
