様式第１号（第３条関係）
公共基準点付近での工事施工届出書
年 月 日 練馬区長 殿
届出者 住 所 工事施工者 氏 名
公共基準点管理保全要綱第３条第１項の規定により下記のとおり届け出ます。
工事件名 工事場所
工事期間 年 月 日から 年 月 日まで（ 日 間）
工事概要 公共基準点番号
計画 機関
名 称 代表者氏名
担当者
所 在 地 ℡ 測量
業者
名 称 担当者
所 在 地 ℡
添 付 図 面 １ 現地案内図 ２ 引照点図 ３ 平面図 ４ 写真 ５ その他
公共基準点付近での工事施工届出書（様式第1号） 土木関連申請書等のサービス：練馬区公式ホームページ H24 1w
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