第１号様式 第３条関係
☆こ 様式 所得証明 源泉徴収票 確 申告書 控 提出 い方 申告書 す
練馬 教育委員会教育長 成 日
以下 申告し す
就労 収入 あ せ し
就労等 収入 あ し
※給 収入 方 所得計算 要 す
－
新 旧
新 旧
住 所
ﾌﾘｶﾞﾅ
氏
日中連絡先
所 得 欄
※給 明細等 収入 証明す 書類 コピ 添付し く さい事業 動産 そ 他
保育課提出用
給 収入額
必要経費 差引所得額 円
円
円
円
□
□
扶養さ い
そ 他 生計維持 具体的 生計方法
練馬
母 父
※ 所得欄 合計 転記し く さい
円
補 さ 金額 円
扶養者氏
続 柄
円
円
円
円
別収入金額
所得控除欄
円 円
円
円
円
円
間賞 額円
給 収入以外 収入額
円
円 円 円
円
円 円 生 命
保険料 円
介護 療保険
療費
円 地震保険料
旧 長期損害保険料
続 柄 配
偶 者
控除対象配偶者
配偶者特別控除 円
居 非 居
合 計 支払総額
級 度 級 度 級 度 配
偶 者 以 外 扶 養 者
寄付先 称
物
的
控
除
□ 居 □非 居 歳
歳 歳 歳
□ 居 □非 居 齢
歳 社会保険料
寄付金 支払総額
氏
円 無
死別 離別 行方 明 日
申告者本人 障害 無
無
□ 居 □非 居 少扶養者人数
人
□ 居 □非 居
□ 居 □非 居
成 分収入・無収入申告書
級 度
円
円
※控除 証明書や領収書等 控除 証明す 書類 コピ 添付し く さい
人
的
控
除
障害 無 無 無 無 無 無 無
障害 場合 手帳 種類
級 度 級 度 個人 金
一 般
少扶養者氏
級 度
□ 居 □非 居
寡婦 寡夫
控 除
