様式第五号（第八条の三十八関係）
（表面）
措 置 内 容 等 報 告 書
年 月 日
福岡県知事 様
報告者 住 所 氏 名
（法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話番号
廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第８条の38の規定に基づき、次のとおり報告します。
登録内容 引 渡 し 年 月 日
登 録 年 月 日 登 録 番 号
運搬又は処分を委託した
産 業 廃 棄 物 の 種 類 １特別管理産業廃棄物（ ）２その他の産業廃棄物（ ）
運搬又は処分を委託した 産 業 廃 棄 物 の 数 量
報告書を提出することとなっ た事由の区分及び当該事由が生じた年 月日
① 廃棄物の処理及び清掃に関する法律（以下「法」という。）第12条 の５第９項の規定による通知を受けたとき
（ 年 月 日）
② 法第12条の５第４項の規定により通知を受けた同条第２項又は第 ３項の規定による報告が虚偽の内容を含むとき
（ 年 月 日）
③ 法第14条第13項又は第14条の４第13項の規定による通知を受 けたとき
（ 年 月 日） ※運搬又は
処分の受 託者
氏名又は名称
住 所
△把握した運搬又は処分の
状況及びその把握の方法
△生活環境の保全上の支障
（裏面）
備考 １ 運搬又は処分を委託した産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合は、「産業廃棄 物の種類」の欄にその旨を、「産業廃棄物の数量」の欄にその数量を記載すること。 ２ ※欄には、この報告書を提出する事由を生じさせた者のみを記入すること。
（注） この報告書を提出する事由を生じさせた者とは、次に掲げる者をいう。
①の場合 廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第８条の37に規定する期間
内に法第12条の５第２項又は第３項の規定による報告をしなかった者
②の場合 虚偽の内容を含む報告をした者
③の場合 法第14条第13項又は第14条の４第13項の規定による通知をした者 ３ △印の欄にその記載事項のすべてを記載することができないときは、同欄に「別紙のとお
り」と記載し、別紙を添付すること。
