別記
様式第１号（第４条関係）
平成 年 月 日
宮崎県香港フロンティアオフィス利用申請書
宮崎県知事 殿
住所又は所在地 氏名又は名称 代表者の氏名 印
宮崎県香港フロンティアオフィスの利用について、宮崎県香港フロンティアオフィス運営 要綱第４条の規定に基づき、次のとおり申請します。
（ふりがな） 氏名又は名称 （ふりがな）
代表者名 性別 男・女
代表者の
生年月日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 住所又は
所在地
〒
資本金
設立年月日 従業員数
連絡担当者 所属・役 職
氏名 携帯電話
TEL FAX
E-Mail 利用責任者 所属・役
職
氏名 携帯電話
TEL FAX
利用希望期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 事業計画 別紙事業計画書のとおり
添付書類 □事業計画書（様式第２号）
□県税の納税証明書
様式第２号（第４条関係）
事 業 計 画 書
１ 事業概要
２ 香港における活動計画
（１）販路開拓等の対象となる製品等の概要
（２）現在の香港における活動の状況
（３）香港オフィス利用中の活動計画
３ 将来展望
様式第３号（第４条関係）
年 月 日
宮崎県知事 殿
住所又は所在地 氏名又は名称 ふ り が な
(法人)代表者氏名 印 生年月日 年 月 日（性別：男／女）
誓 約 書
宮崎県香港フロンティアオフィスの利用を申請するに当たり、下記のとおり誓約します。
記
１ 会社更生法（平成14年法律第154号）の規定に基づく更生手続開始の申立て、又は民 事再生法（平成11年法律第225号）の規定に基づく再生手続の申立てが行われていない こと。
２ 県内企業又は現地法人の役員等に破産者、法律行為を行う能力を有しないもの又は禁固 刑以上の刑に処せられている者がいないこと。
様式第４号（第４条関係）
年 月 日
宮崎県知事 殿
所 在 地 名 称
代表者氏名 印
特別徴収実施確認・開始誓約書
チェック欄（いずれかに該当する項目□にチェックを入れてください。）
１ 領収証書の写し添付
□ 当事業所は、現在 市（町・村）の特別徴収義務者の指定を受け、従業員等の 個人住民税について、特別徴収を実施し納付しています。
→ ６か月以内の領収証書の写しを添付してください。
６か月以内の領収書の写しを添付してください。
２ 添付する領収証書の写しがない場合等 (1) 特別徴収実施確認
□ 当事業所は、現在 市（町・村）の特別徴収義務者の指定を受け、従業員等 の個人住民税について、特別徴収を実施しています。
→ 確認印を受けてください。
上記市町村の特別徴収義務者指定番号： ※ 各事業所で事前に記入しておいてください。
(2) 特別徴収義務がない
□ 当事業所は、特別徴収義務のない事業所です。
→ 確認印を受けてください。 (3) 開始誓約
□ 当事業所は、平成 年 月から、従業員等の個人住民税に ついて特別徴収を開始することを誓約します。
つきましては、特別徴収税額の決定通知書を当社（者）あてに 送付してください。
→ 確認印を受けてください。
