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様式第１号 指定給水装置工事事業者指定申請書 [PDFファイル／

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Academic year: 2018

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(1)

様式第 号

表 面

指定給水装置工事事業者指定申請書

高梁市長 様

成 月 日

申 請 者 氏 又 称

住 所

代 表 者 氏 ㊞

電 番 号

水道法第 条 第 項 規定 指定給水装置工事事業者 指定を けたい

法第 条 第 項 規定 基づき次 お 申請しま

役員 業務を執行 社員 締役又 こ 準 者 氏

フ リ ガ ナ フ リ ガ ナ

氏 氏

事 業 範 囲

機械器具 称 性能及び数 別表 お

備考 こ 用紙 大きさ 日本工業規格Ａ列 番 こ

(2)

裏 面

当 給水区域 給水装置工事 事業を行う事業所 称 上 記 事 業 所 所 在 地

上記事業所 選任さ こ 給水装置工事主任技術者 氏 給水装置工事主任技術者免状 交付番号

当 給水区域 給水装置工事 事業を行う事業所 称 上 記 事 業 所 所 在 地

上記事業所 選任さ こ 給水装置工事主任技術者 氏 給水装置工事主任技術者免状 交付番号

備考 こ 用紙 大きさ 日本工業規格Ａ列 番 こ

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