様 式 第 号(第 条 関 係)
高 梁 市 幼 児 人 乗 用 自 転 車 貸 出 利 用 承 認 申 請 書
成 月 日 高 梁 市 長 殿
申 請 者 住 所
氏 ㊞
高 梁 市 幼 児 人 乗 用 自 転 車 貸 出 事 業 実 施 要 綱 第 条 規 定 基 申 請 い た し ま す
記 載 内 容 い 公 簿 よ 確 認 す こ い 意 し ま す
利用 者住所
〒
電 話 ―
利用 者氏
世 帯
状 況
氏 ふ 続 柄 生 月 日 満 齢 備 考
本 人 月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
貸 出 希 望 理 由
保 管 場 所
※ 幼 児 人 乗 用 自 転 車 貸 出 を 申 請 方 次 条 件 を 満 た し た 方 す
・ 高 梁 市 居 住 し 住 民 基 本 台 帳 基 く 記 録 又 外 国 人 登 録 法 基 く 登 録 を さ い 方
・ 満 歳 以 上 満 歳 未 満 間 あ 幼 児 を 人 以 上 養 育 し い 満 歳 以 上 方
