様式第 号 第 条関係 表
熊谷市消防団協力事業所表示証交付申請書
年 月 日
熊谷市長 富岡 清 あ
事業所等所在地 熊谷市原島 番地 事業所等名 称 ○○会社
表 者 消防太郎 ㊞
担 当 者 警防一郎
電 ○○○-○○○○
熊谷市消防団協力事業所表示制度実施要綱第 条第 項の規定 記の 申請し ます
記
協力内容 当す 項目 ○印 付け ください 項目
番号
当
(○印) 協 力 内 容
○
従業員等 消防団員 し 相当数入団し い従業員の消防団活動への配慮 積極的 取 組 い 実施内容 簡潔 記載し ください
災害時等 事業所の資機材等 消防団 提供す 協力 し い 実施内容 簡潔 記載し ください
様式第 号 第 条関係 裏
従業員等の消防団所属状況
従業員名 所属分団名 備 考
○○ ○○ 石原分団
△△ △△ 荒川分団
□□ □□ 石分団
●● ●● 大幡分団
▼▼ ▼▼ 大麻生分団
◆◆ ◆◆ 玉井分団
添付資料 のもの 提出可能 資料 添付し ください 会社案内 パンフレット等
協力内容等 具体的 分 書類 その他審査 必要 資料
市記入欄
消防関係法 違反 つい
未記入
その他特記事項