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熊谷市消防団協力事業所表示申請書(記載例)

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Academic year: 2018

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(1)

様式第 号 第 条関係 表

熊谷市消防団協力事業所表示証交付申請書

年 月 日

熊谷市長 富岡 清 あ

事業所等所在地 熊谷市原島 番地 事業所等名 称 ○○会社

表 者 消防太郎 ㊞

担 当 者 警防一郎

電 ○○○-○○○○

熊谷市消防団協力事業所表示制度実施要綱第 条第 項の規定 記の 申請し ます

協力内容 当す 項目 ○印 付け ください 項目

番号

(○印) 協 力 内 容

従業員等 消防団員 し 相当数入団し い

従業員の消防団活動への配慮 積極的 取 組 い 実施内容 簡潔 記載し ください

災害時等 事業所の資機材等 消防団 提供す 協力 し い 実施内容 簡潔 記載し ください

(2)

様式第 号 第 条関係 裏

従業員等の消防団所属状況

従業員名 所属分団名 備 考

○○ ○○ 石原分団

△△ △△ 荒川分団

□□ □□ 石分団

●● ●● 大幡分団

▼▼ ▼▼ 大麻生分団

◆◆ ◆◆ 玉井分団

添付資料 のもの 提出可能 資料 添付し ください 会社案内 パンフレット等

協力内容等 具体的 分 書類 その他審査 必要 資料

市記入欄

消防関係法 違反 つい

未記入

その他特記事項

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