延長保育届出書(両面) 狭山市立学童保育室の延長保育 狭山市公式ウェブサイト

Full text

(1)

   年  月  日 

(あて先)狭山市長

延長保育利用届出書(    年  月分)

主たる保護者 住所

氏名

電話    (   )

延長保育を利用したいので、次のとおり届出ます。

下記カレンダーに、利用する日にち及び朝・放課後利用の区分に応じ、「○」を記入

してください。

その際、上部「学童保育室控え」と下部「利用者控え」の両方に同じものを記入し、

「利用者控え」についてはキリトリ線で切り取り、保管してください。

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放課後

  年   月

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2 6

2 7

2 8

2 9

3 0

3 1

放課後

キリトリ ↑学童保育室控え↓利用者控え

※きょうだいで届出内容が同じ場合は、1枚の届出書にまとめていただい て結構です。届出内容が異なる場合は、それぞれ届出書を提出してくださ い。

 入室児童1

氏 名

学童保育室名

学年

(ふりがな)

       学童保育室

    年生

 入室児童2

氏 名

学童保育室名

学年

(ふりがな)

       学童保育室

    年生

 入室児童3

氏 名

学童保育室名

学年

(ふりがな)

(2)

20174

日 月 火 水 木 金 土

            1

2 3 4 5 6 7 8

9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 15 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 22 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 29 3 0            

5

日 月 火 水 木 金 土

  1 2 3 4 5 6

7 8 9 1 0 1 1 1 2 13 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 20 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 27 2 8 2 9 3 0 3 1      

6

日 月 火 水 木 金 土

        1 2 3

4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 2 9 3 0  

7

日 月 火 水 木 金 土

            1

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9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 15 1 6 1 7 1 8 1 9 2 0 2 1 22 2 3 2 4 2 5 2 6 2 7 2 8 29 3 0 3 1          

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日 月 火 水 木 金 土

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6 7 8 9 1 0 1 1 12 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 19 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 2 5 26 2 7 2 8 2 9 3 0 3 1    

9

日 月 火 水 木 金 土

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10

日 月 火 水 木 金 土

1 2 3 4 5 6 7

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2 3 3        

11

日 月 火 水 木 金 土

      1 2 3 4

5 6 7 8 9 1 0 11 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 18 1 9 2 0 2 1 2 2 2 3 2 4 25

2 2 2 2 3    

12

日 月 火 水 木 金 土

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3 4 5 6 7 8 9

(3)

9 0 1 6 7 8 9 0 3 1

           

20181

日 月 火 水 木 金 土

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7 8 9 1 0

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3 1

     

2

日 月 火 水 木 金 土

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4 5 6 7 8 9 10

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2 1

2 2

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3

日 月 火 水 木 金 土

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4 5 6 7 8 9 1 0

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