第22号様式の３（届出事項の変更） 業務管理体制整備の届出 | いわき市役所

リスト 体制 従事者 来所者

○特定健診・保健指導機関の郵便番号、所在地、名称、電話番号 ○医師の氏名 ○被保険者証の記号 及び番号

年度 テクリス登録番号 業務名及び 担当・役割 発注者

・ 改正後薬機法第９条の２第１項各号、第 18 条の２第１項各号及び第３項 各号、第 23 条の２の 15 の２第１項各号及び第３項各号、第 23 条の

変更事項 届出書類等 その他必要書類 届出期限 法人の代表者の氏名

事業所や事業者の氏名・所在地等に変更があった場合、変更があった日から 30 日以内に書面での

直接線評価 ：幅約 8.0m，奥行約 16.0m，高さ約 3.2m スカイシャイン線評価 ：幅約 112.5m，奥行約 27.6m，高さ約 3.2m (5)

この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す