◇養育医療給付申請をされる方へ◇
１ 養育医療とは
身体の発育が未熟なままで生まれ，入院を必要とする方に対して，その治療に必要な医療費を公 費で一部負担することで，乳児の健康管理と健全な生育を図る事を目的としています。
２ 対象となる人
お子さんが柏市に住所を有し，かつ医師が「未熟児」かつ入院治療が必要と認めた児であって，
1 出生時体重が2000グラム未満 （ただし，2500グラム以下で生活力が薄弱であると認めら れる児については対象となる場合がある）であること
2 生活力が特に薄弱であって，問題となる症状を示していること
＊ 退院後の申請は受けられない場合があります
＊ 出生１ヶ月以内 で申請をしてください ３ 給付対象となる費用
医療費の助成は指定医療機関での入院における治療に限られます。県外の指定医療機関に入院し た場合も対象となります。入院中の診察，薬剤または治療材料の支給，医学的処置，手術及びその 他の治療，病院又は診療所への入院及び診療に伴う世話その他のその看護となります（入院に伴う 医療費）。
４ 申請から給付について
柏市保健所へ申請 → 受理・審査 → 申請者に「連絡」か「却下の文書」を発送（医療機関 に「決定」か「却下」の文書を発送）→ 医療券・徴収金決定通知書受取り → 病院へ医療券を 提出 → 一部自己負担金納入通知書発送（月別） → 一部自己負担金納付
５ 申請・交付について
○ 申請手続き（詳しくは裏面をお読みください）終了後，病院医事課に養育医療給付の申請 した旨を報告してください。
○ 審査が終わり，結果を発送するまで申請から２週間程度，自己負担金納入通知書発送まで は申請から約２ヶ月程かかります。
○ 養育医療券は，医療機関へ提出してください。なお，退院までに医療券が交付されない場合， 病院への支払い方法は病院会計窓口にてご確認ください。
○ 却下の場合は，通知文を発送します。 ６ 自己負担額について
○ 養育医療の入院に伴う医療費については，他の制度に優先して養育医療給付の対象となります。
○ 自己負担額は生計を同一にする世帯全員の所得税・市町村税額の合計額により計算決定されま す。
○ 給付対象となる費用を全額一旦市が公費負担した後，改めて後日，市より養育医療と柏市こど も医療費助成制度を適用した後の最終的な自己負担金の納付書を，別便で自宅に郵送しますの で納付してください。
養育医療上の自己負担額
※保護者の最終的な自己負担額を納付していただきます 養育医療で一旦市保健所が負担
※保護者の 最終的な 自己負担金
子ども医療費 助成で 市が公費負担
養育医療で 市保健所が 最終的に公費負担
医療保険者が負担
（入院日数×こども医療費自己負担額）
◇養育医療給付申請手続きについて◇
★平成 28 年 1月から対象者（お子さん），扶養義務者の個人番号の記載が必要となります。 通知カードまたは個人番号カードをご持参ください。※準備が難しい場合はご相談ください。
必 要 書 類 備 考
１.養育医療給付申請書 保護者がご記入ください。 ２.養育医療に係る子ども医療費
助成金交付申請書
保護者がご記入ください。
※事前にこども福祉課で子ども医療費助成の申請をしてくださ い。
３.養育医療意見書 指定医療機関の医師に記入してもらいます。
４.世帯調書 保護者がご記入ください。
５.お子さんの健康保険証 現在加入している健康保険の確認に必要です。発行に時間 がかかる場合は健康保険資格取得証明書 を提出してくだ さい。
６.印鑑 訂正箇所がある場合必要ですので，認印をご持参下さい。 ７．受給者と同一の医療保険に加入している方の個人番号【マイナンバー】が確認できるもの
<児童福祉法施行規則の改正に伴い，原則以下の書類確認が必要です>
７．身元確認書類【窓口に来た申請者】(下記の内いずれか）
※申請者以外の方が申請書を持参される（例：申請者が父，持参するのが母）の場合，申請者 の個人番号又は申請者の保険証原本又は申請者からの【委任状】が必要です。
９.同一世帯のご家族全員分の 所得税などを証明する書類
自己負担金額の決定には，所得を得ている世帯全員の書類 が必要です。必ず原本，複写の場合は社印 ，受領印のある ものをご用意ください。
ア） 給与所得者の方
<4～6月申請：平成 27 年度の源泉徴収票>
<7～3 月申請：平成 28 年度の源泉徴収票> イ） 自営業，又は確定申告されている方
<4～6月申請：平成 27 年度の確定申告書の控え >
<7～3 月申請：平成 28 年度の確定申告書の控え >
ウ） 生活保護の方 保護受給証明書（ 使用目的は｢養育医 療申請のため｣としてください。）
（注１）源泉徴収票又は確定申告書の控えにより ，配偶者控除・ 扶養控除を受けていることが明確な方は必要ありません
（注２）所得がない方 でも配偶者控除・扶養控除 の記載がない場 合は，非課税証明書が必要です
申請が遅れた場合は，必要時 遅延理由書を書いていただきます
☆ 問合せ先 ☆
〒277-0004 千葉県柏市柏下 65-1 ℡(04)7167－1257(直)
柏市保健所（ウェルネス柏内）3 階 地域健康づくり課 母子保健担当
・個人番号カード・運転免許証・旅券等の写真が表示されているもの。
※以上の身元証明書類がいずれも準備困難な場合は，以下の書類 2 つ以上提示してください。 (※氏名，生年月日，又は住所が記載されているもの)
・公的医療保健の被保険者証・年金手帳・児童扶養手当証書・特別児童扶養手当証書等
・社員証・学生証・氏名住所が記載された預金手帳等 右記の ・個人番号カード
いずれか ・個人番号の通知カード ＋ 身元確認書類 世帯全員分
・個人番号が記載された住民票の写し ＋ 身元確認書類 必要
・住民表記載事項証明書 ＋ 身元確認書類
