成」0
2月5日
入
説
明
書
一 般 競
入
物
件
オパシメ
タ
ほ
件
備
入
手続
い
入
参加者心得
様書
入
保証金
契約保証金
い
注意事項
入
書及び記入例
委任状及び作成例
入
参加申請書
物品購入証明書
履行証明
履行確認書
交付願
及び記入例
物品売買契約書
案
誓約書
入
日程表
調遉案件 成 日公告 オパシメ タ ほ 件 備
提出期限 厳守 く さい
入 参加申請 つい
入 参加条件 公告 記 いま
入 参加希望者 入 参加申請書 提出 必要
質問 受付 つい
入 後 様等 い 不知又 不明 理由 異議 申立 ま
委任状 つい
※調遉班 福岡県総務部総務 務厚生課調遉班 県庁南棟 階 〒 － 福岡市博多区東公園 －
電 番号 － － ＦＡＸ － －
入
手続
い
入 説明会 行いま 入 参加希望者 次 注意 項及び入 説明書 熟知 入 願い ま
入 参加条件 適合 い者 入 参加申請書 提出 い者 入 参加 こ ま
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
持参又 郵送
書留郵便限定
調遉班 ※
日 水
午後 時 別紙 入 参加申請 書
入 参加申請 業者 代表者 又 競争入 参加資格審査申請 時 提出 い 委任状 記載さ
支店長 営業所長等 代理人 以 代理人 いう 行うこ
3イ履行確 認書 時期
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
書面提出 FAX可
調遉班
※ 日 金
午前 時
任意
入 方法等 関 一般的 質問 電 可
回答 日 午後 時 調遉班 文書 掲示
入 手続 入 参加申請者 あ 業者 代表者又 代理人 行 い ま 委任状 提出 こ そ 手続 受任者 委 こ ま
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
持参又 郵送
調遉班
委任 項 生 時
別紙 委任 状
入 保証金 つい
場合 入 保証金 免除さ ま
細 別紙 入 保証金 契約保証金 い 注意 項 参照 く さい
入 保証金を現金又 小切手等 よ 納付す 場合 入 保証金 郵送 受付 いま
入 保証金 納付さ 入 参加者 入 書 持参 勧 ま 納付さ 入 保証金 入 終了後 落 者 契約締結後 還付 ま
落 者 入 保証金 契約保証金 一部 充当 こ ま 万一 落 者 契約 締結 い 入 保証金 県 帰属 ま
入 保証金を免除す め 入 保証保険証書を提出す 場合
入 書 提出さ 際 ､あ 入 保証金 県 納付 い ま
入 書 提出方法
入 保証金
提出様式 注意 項
提出先 提出期限
持参
調遉班 持参 限
日 火 午後 時
保証金等 納付書 委 任状 別 紙 委任 状 使用
こ
小 手 銀行振出小 手 振出 人及び支払人 一金融機関
あ 限定
調遉班 準備 い 保証金等 納付書 財務規則様式第 号
必要 項 記入 代表者印等 押印 納付 こ
郵送
日 午後 時
保証金等納付書 押印 べ 印 次
県 録 い 代表者印 競争入 参加資格申請時 提 出 い 委任状 記載さ 代理人 印
代表者等 委任 受け 委任状持参者
受任者 私印
入 保証保険証書 保険会社 間 県 被保険者 入 保証保険契約
締結 こ 証 書類
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
持参
調遉班
日 火 午後 時
入 保証 保険証書
原 あ こ
封筒 入 封皮 氏 法人 及び 日開封 オパシ メ タ ほ 件 備 入 保 証保険証書在中 朱書 こ
郵送 書留郵便限定
日 午後 時
持参 様 方法 封書 更 封書 重封筒
入 保証金を免除す め 物品購入証明書等を提出す 場合
ア 県 調遉班 除く 若 く 県以外 地方公共団体又 国 独立行政 法人等 含 物品購入証明書 提出 場合
イ 調遉班 契約実績 あ 履行確認書 交付願い 提出 場合
物品購入証明書 過去 間 県若 く 県以外 地方公共団体又 国 独立行政法人 含 種類及び規模 ほ く 契約 回以 わ
締結 こ 証 書類
調遉班 契約実績 あ 場合 物品購入証明書 代え イ 履行確認書 交 付願い 提出 く さい
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
持参
調遉班
日 火 午後 時
別紙 物 品購入証 明書 参
照 こ
封筒 入 封皮 氏 法人 及び 日開封 オパシ メ タ ほ 件 備 物品購 入証明書 在中 朱書 こ
郵送 書留郵便限定
日 午後 時
持参 様 方法 封書 更 封書 重封筒
日開封 オパシメ タ ほ 件 備 物品購入証明書 在中 朱書 こ
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
持参
調遉班
入 参加申請 書 提出期限
別紙様式 履行確認 書 交付願 い
契約 日 案件 等 必要 項 記入 うえ提出 こ
郵送 書留郵便限定
入 書 つい
入 書記入 当 注意 項等 次
主 注意事項
提出方法等
開
開 当 注意 項等 次 主 注意事項
人確認 刺 持参 こ 委任状 い受任者 立 会い不可
開 場所等 電 電報 FAX 電子メ ルそ 他 方法 入 不可
入 書 日付 調遉班 入 参加確認通知書 日 提出期限 あ 日 火 郵送 場合 日 ま 日付 開 日 間遊わ いこ 日付 い ま 日付 記載誤 あ 無効 十 注意 こ 委任状 提出 場合 入 書 記 押印 委任 受け 人 前 印鑑 私 印 あ こ
委任状 提出 い場合 県 録 い 代表者等 前 代表者等 印鑑 あ こ
入 書 書 方及び注意点 別紙 入 参加者心得 記入例 参考 こ 特 ￥マ ク 横 入 金額 記 押印 い 入 金額 訂 無効 あ こ 入 金額 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ わ
契約希望金額 相当 額 記載 こ
入 金額 体価格 外 輸送費 関税等納入引 渡 要 一 諸経費
含 あ こ
入 書 書換え 引換え又 撤回 こ いこ
入 入 書 提出 業者 代表者又 代理人等 委任状 委任 受 け 受任者 含 以 入 者 いう 立 会わ 実施
入 者 立 会わ い 当 入 務 関係 い職員 立 会わ こ
落 者 い場合 地方自治法施行 第 条 規定 別 定 日 時 い 再度 入 行う 開 際 入 者 べ 立 会 い 場 合 あ そ べ 意 得 ばそ 場 再度 入 行う 一回目 入
効 入 書 提出 け 回目 入 参加
開 場所 開 日時 注意 項
総務 務厚生課入 室 行政南棟 階
日 水 午前 時
再度 入 準備 くこ 入 者 相連合 又 不穏 挙動 等 場合 競争入 公 執行 こ
い状態 あ 認 入 延期 又 中 こ あ こ
提出方法 提出先 提出期限 提出様式 注意 項
持参
調遉班
日 火 午後 時
別紙様式 入 書 見積書
請書
封筒 入 封皮 氏 法人 及び 日開封 オ パシメ タ ほ 件 備 入
書 在中 朱書 こ
郵送 書留郵便限定
日 午後 時
入
参
加
者
心
得
入 見積 当 記事項 十分留意 く さい
入 関 事項を十分理解 全 を了知 入 こ
記 入 関 事項 入 説明書 様書 契約書案及び見本並び 係員 説明
○ 入 関 諸事項をいう あ こ
記入 事項 い 不明 点 疑問 点 そ 理解 い点 あ 場合 入
○説明書 定 期限ま 問い合わ こ
開 入 中 一 発言を認 い 静粛 こ
入 参加 者 入 い 談合又 何等 協議 い
県 提出 入 書 書換え 撤回 こ い 誤算や 違算又 見
○込 違い等 い う 十分注意 こ
落 決定 当 入 書 記載さ 金額 分 相当 額を加算 金
○額を 落 価格 入 者 消費税 係 課税業者 あ 免税業者 あ
○を問わ 見積 契約金額 分 相当 金額を入 書 記載 こ ま 金額 アラビア数字 記入 こ
次 入 書 無効 あ こ 無効入 を 者 回目 入 参加
○ こ い
。1) 入 金額 記載 い ま 入 金額を訂正 入
。2) 法 又 入 関 条件 違反 い 入
。」) 同一入 者 以 入 を 場合 当該入 者 全 入
。4) 所定 場所及び日時 到着 い入
。5) 入 者又 そ 理人 記 押印 く 入 者 判明 い入
。6) 入 保証金又 こ わ 担保 納付 見積金額 入 う 金額 100分
○○108＝税込金額 分 遉 い入
。7) 金額 重複記載 誤字又 脱字 必要事項を確認 い入
12 入 県 予定価格 制限 範囲内 最低 価格を 申 込 を 者を契約 相手
○方 当該契約 確定 県 提出 契約書 方 押印 落
○者 暴力団排除条項を記載 誓約書 押印 あ こ
1」 落 者 直 県 指示 従い契約確定 事務手続 を進 こ い 協力
○ こ
14 落 者 契約を締結 い 次 最低価格入 者 意思 確認を行 うえ 見積
○書を徴 契約 相手方を決定 こ あ
15 入 書 県 定 様式 あ 用意 くこ
。8) 入 参加資格 い者 入 参加条件を満 さ い者 開 時点 い 指 停 期間中
○○ あ 者等入 参加条件 反 者を含 及び虚偽 申請を行 者 入
。9) 入 書 日付 い ま 日付 記載誤 あ 入
入 本人又 理人 行わ こ 理人 場合 委任状を入 前
○ 提出 そ 確認を受け 後 入 参加 こ
ま 入 書 押印 印鑑 委任状 押印 理人 印鑑。私印)を押印 こ
10 入 第一回 落 者 決定 い場合 再度 入 を行うこ あ こ こ
○第 回目 入 参加 意思 い 入 書 辞退 旨を記入 係員 提出 こ
11 入 あ 不正 行為 行わ 認 足 事実 判明 場合 退場を命
納入場所
契約履行 期 限
成 月 日
数
1
1
1
1
契約担当者 総務事務厚生課 調達班 大部 電話 -
-担当者 環境部 環境保全課 尾谷 電話 - - 内線
入
見
積
仕
様
書
規 格 品 質 等 下 記 及 び 見 お つ き
熟 覧 う え 入 見 積 し く さ い
記
請求先 総務事務厚生課 福岡県保健環境研究所 太宰府市大字向佐
品 規 格 摘 要
1 オパシメ タ
下記 製品を基準品 す 株式会社堀場製作所
ＸＡ－
株式会社 テ
Ｘ－
等品
等品
※各品 おい 基準品以外 応 をす 場合 等品申請を提
出す こ
※詳細 つい 別紙詳細仕様書を熟読す こ
2 黒煙測定器
下記 製品を基準品 す 株式会社城西システ
－
株式会社 テ
－
等品
3 自動車排出ガス測 定器 HC/CO計
下記 製品を基準品 す 株式会社堀場製作所
ＸＡ－
株式会社 テ
Ｘ－ －Ⅱ
等品
契約締結後 下記担当者 打 合わせをす こ
摘
要
4 コンプ ッサ
下記 製品を基準品 す
ネスト岩田コンプ ッサ株式会社 Ｆ －
株式会社 テ
Ｆ － Ｎ
様書
機器及び数量 (1)オパシメ タ
オパシメ タ 透過式 クメ タ
標準付属品 1式
付属品 自動車検査用機械器具 係 運輸大臣 定 術 規準 成7 6
月 14 日付国土交通省告示第 375 号 及び 自動車検査用機械器具 審査基準 い
成7 6月14日付自整第121号 適合 又 JIS D8005若 く ISO
11614 適合
(2)黒煙測定器
自動車用 エン ン排気煙濃度測定用反射式 クメ タ(黒煙測定器)
校正用標準 紙 式
標準付属品 1式
付属品 自動車検査用機械器具 審査基準 い 成7 6月 14日付自整第
121号 JIS D8004 適合
(3) 自動車排出ガ 測定器 Ｈ 分析計
自動車用排出ガ 測定装置(一酸化炭素及び炭化水素測定用非分散形赤外線分析計)
標準付属品 1式
付属品 自動車検査用機械器具 審査基準 い 成7 6月14日付自整第121
号 適合
(4) コン ッサ
搬式空気圧縮機
エア ホ コン ッサ 黒煙測定器を接続 本
標準付属品 式
納入場所
福岡県保健環境研究所 太宰府市大字向佐
納入期限
成 月 日
規格及び 様
(1)各機器共通
使用電源 単相交流100V 定格周波数 50Hz又 60Hz共用 あ こ
各部 容易 機械的 電気的故 を起こさ 危険を生 い構造 あ こ
屋外 測定 能 結露 計測器 作動 支 を生 い構造 あ
こ
排気煙 接 部分 高温 部分 熱 変形及び機能 変化を起こさ
い構造 あ こ
通常 運転状態 危険 生 そ く 全 滑 作業 こ
保 点検 作業 や く 危険 い構造 あ こ
(2)オパシメ タ
自動車用 エン ン 排気煙を測定対象 構造及び性能 詳細 以
自動車検査用機械器具 係 運輸大臣 定 術 規準 成7 6月14日付
国土交通省告示第375号 及び 自動車検査用機械器具 審査基準 い 成7
6月14日付自整第121号 適合 こ
JIS D8005 各項目 適合 こ
コン式 遠隔操作 測定 能 あ こ
重量 20kg以内 少人数 持 運び及び測定 支 い コンパクト 形
状 あ こ
(3)黒煙測定器
自動車用 エン ン 排気煙を測定対象 構造及び性能 詳細 以
自動車検査用機械器具 係 運輸大臣 定 術 規準 成7 6月14日付
国土交通省告示第375号 及び 自動車検査用機械器具 審査基準 い 成7
6月14日付自整第121号 適合 こ
JIS D8004 各項目 適合 こ
汚染度 明 校正標準紙を用い 検出部 表示さ 汚染度を調整 こ
試験用 紙 交換を含 道路運送車両法 保 基準 細目を定 告示 成14
国土交通省告示第619号 別添46 規定 一連 測定 容易 特別 術を必要
行え こ
重量 20kg以内 少人数 持 運び及び測定 支 い コンパクト 形
状 あ こ
(4) 自動車排出ガ 測定器 Ｈ 分析計
自動車用ガ ンエン ン 排気煙を測定対象 構造及び性能 詳細 以
自動車検査用機械器具 係 運輸大臣 定 術 規準 成7 6月14日付
国土交通省告示第375号 及び 自動車検査用機械器具 審査基準 い 成7
6月14日付自整第121号 適合 非分散型赤外線分析計(NDIR) あ こ
重量 20kg以内 少人数 持 運び及び測定 支 い コンパクト 形
状 あ こ
(5) コン ッサ
黒煙測定器 使用時 併用 こ を前提 規格 容量 こ
圧力0.5~1.0MPa程度
基準機種
機種 い 以 製品ま 同等品若 く 同等品以
(1)オパシメ タ
○株式会社堀場製作所
○株式会社ア ア
(2)黒煙測定器
○株式会社城西シ
○株式会社ア ア
(3) 自動車排出ガ 測定器 Ｈ 分析計
○株式会社堀場製作所
○株式会社ア ア Ⅱ
(4) コン ッサ
○アネ ト岩田コン ッサ株式会社
○株式会社ア ア
同等品若 く 同等品以 場合 記 様を満足 環境保全課 認
を受け こ
調整･説明等
(1)測定器を納入 搬入 調整 び使用方法 説明を行うこ
(2)納入品 動作不良 い 迅速 対応 必要 術情報を提供 こ
提出書類
(1) 出荷前性能試験成績書 出荷前 性能 品質を証明 書類 1部
(2) 扱説明書 1部
保証期間
保証期間 本県職員 検査終了 間 保証期間内 機能 欠
害 発生 無償 速や 対応 こ 測定機器 保 修理 費用 福岡
県 故意又 重過失 を除 無償 自然災害そ 不 抗力 起因
い こ 限 い
測定機器 納入後 を経過 同一 原因 トラ 頻発 場合
受注者 頻発 トラ 原因 解消さ ま そ 原因 基 く故 い 無償
対応
そ
本 様書 概要を示 あ 本 様書 記載さ い い事項 あ 機能
申請者住所
申請者氏
印
オパシメ
タ
ほ
件
備
入
関し納入しよう
す
物品
下記
お
等品
あ
こ
を申請し
す
納品しよう
す
機器
メ
型番等
タログ等
等品
仕様
確認
き
資料を必
添付す
こ
担当者氏
電話番号
ＦＡＸ番号
成
月
日
等品申請書
福岡県総務部総務事務厚生課長
殿
※
入
保証金
契約保証金
つい
注意事項
熟 願い ま
入 保証金 指定 納付日 納付さ う 願い ま
保証期間 入 書提出日 週間程度 期間 願い ま 履行証明書を提出す
様式 入 説明書中 物品購入証明書 参照 こ
契約書 写 履行証明 代わ ま 必 履行証明書 提出 く さい
契約保証金 い
落 後 契約保証金 入 保証金 様 扱い 契約金額 税込 乗 率 変わ ま 保証金納付
保証保険 履行証明
％
入 書 提 出 さ 方 以 挙 い 手段 入 保 証金 く そ 代わ 県 提出 頂く必要 あ ま
入 保証金を納め
こ 場合 小 手等 保証金等納付書 記入 押印 頂 ま 保証金等納付書 必要 方 調遉班 配 ま
入 保証保険 入 そ 証書を提出す
保険金額 入 う 金額 ＝税込 金額 ％以
入 保証金 金額 入 う 金額 ＝税込 金額 ％以
例 万 入 金額 場合 契約希望金額 7 万 そ ％ 万 超え
○ 契約= , 以 実績 件必要 ま
こ 過去 間 間 県 く 県以外 地方公共団体又 国 独立行政法人 含 間 締結 種 規模 契約 履行 こ 証明 書面 当 注者 交付 証明書 提出 こ 履行証明 過去 間 件 必要
証明書 他 支店 営業所 履行 契約 問 あ ま ま 種 規模 入 う 金額 ＝税込 金額 ％ 超え 種 契約 いいま
入 保証金 契約保証金 ％
％ ％
％ ％
Ｎｏ
備
￥
記
お
入
見積
い
し
す
福岡県知事殿
所
氏 印
入
書
見
積
書
請
書
納 期 限
成 月 日納入先
福岡県保健環境研究所 太宰府市 大字向佐
オパシメ タ ほ 件
適要
品 規格 数 単価 金額
詳細 仕様書 お
式
月 日
合計
契約内容 記 お
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 おい 契約を解除さ き 遊約金 し 契約金額 100 10
金額を納入し す
お こ 場合 別途損害賠償 請求をさ 異議 あ せ
私 責任 おい 履行期限 履行を終わ き 遅滞損害金 し 遅延日数 応
つき 未納部 金 73.0パ セント 金額を納入し す
私 こ 契約 関し 次 各号 い 当す き こ 契約を解除さ 異議あ せ
こ 場合 おい 解除 よ 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償を求め せ
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関す 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反す 行為 私を構成事業者 す 事業団体 法第 条第 号 規定 遊反す 行為を
含 以下 独占禁 法遊反 いう あ し 法第49条 規定す 排除措置命 を行い
つ 当 排除措置命 確定し き
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ し 法第62条第 項 規定す 課徴金 納付を
命 つ 当 納付命 確定し き
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 よ 刑 確定し き
私 前項 規定 よ 福岡県 契約を解除す こ き き おい 契約を解除す 否 を
問わ 契約金額 100 20 相当す 金額を賠償金 し 福岡県 指定す 期間内 福岡県 支払い
す 契約 履行 完了し 後 様 し す し 福岡県 支払う必要 い 認め き こ 限
あ せ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定め 金額を超え 場合 おい 福岡県 当 超え 金
福岡県知事殿
契約者 所
氏 印
成 月 日
○私 次 各号 い 当す 旨 警察 部 福岡県 対し通知 あ き こ 契約を解 除
○さ 異議あ せ こ 場合 おい 解除 よ 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償を
求
○め つ 遊約金 し 福岡県 契約金額 100 10 金額を納入し す
(1) 計画的又 常習的 暴力的 法行為等を行い 又 行うおそ あ 組織 以下 暴力的組織 い
う
○ あ き
(2) 役員等 個人 あ 場合 おけ そ 者 法人 あ 場合 おけ そ 法人 役員又 当 個人若しく
○法人 経営 事実 参画し い 者をいう 以下 暴力的組織 構成員 構成員 さ 場
合
○を含 以下 構成員等 いう い き
(3) 構成員等 あ こ を知 こ を雇用し 又 使用し い き
(4) 第 号又 第 号 当す あ こ を知 そ 下請契約 次及び 次下請以降
全
○ 下請契約を含 又 資材 原材料 購入契約等を締結し き 事実を知 契約等を締結し
○場合 あ 当 事実 明後速や 契約 解除 適切 是 措置を行わ い きを含
(5) 自社 自己若しく 第 者 利益を図 目的又 第 者 損害を え 目的を 暴力的組
○織又 構成員等を利用し き
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜を供 し き
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 おい 自己若しく 第 者 利益を図 目的若しく
○第 者 損害を え 目的を 暴力的組織若しく 構成員等を利用し き 又 暴力的組織若しく
備考 入 見積 金額 契約希望金額 108 100 相当す 金額を記入す こ
契約金額 入 書 見積書 記載さ 金額 当 金額 8% 相当す 金額を加算し 金
額○○○○ 未満切捨 を記入す こ
引 係 消費税及び地方消費税 額 課税事業者 記入す こ し 金額 契約金
Ｎｏ
備
￥
←入札金額 税抜き価格 訂正 不可記
お
入
見積
い
し
す
入札書提出日→
福岡県知事殿
開札日と間違わないこと
所
氏
印 オパシメ タ ほ
件
適要
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
成 月 日納入先
福岡県保健環境研究所 太宰府市 大字向佐
品 規格 数 単価 金額
詳細 仕様書 お
月 日
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
合計
式
私 次 各号 い 当す 旨 警察 部 福岡県 対し通知 あ き こ 契約を解除
備考 入 見積 金額 契約希望金額 相当す 金額を記入す こ
入
参加資格者
簿
登載さ
い
法
人
表者
人
入
す
場合
記入例
表 締役印
契約内容 記 お
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 おい 契約を解除さ き 遊約金 し 契約金額 100 10
金額を納入し す
お こ 場合 別途損害賠償 請求をさ 異議 あ せ
私 責任 おい 履行期限 履行を終わ き 遅滞損害金 し 遅延日数 応
つき 未納部 金 73.0パ セント 金額を納入し す
私 こ 契約 関し 次 各号 い 当す き こ 契約を解除さ 異議あ せ
こ 場合 おい 解除 よ 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償を求め せ
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関す 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反す 行為 私を構成事業者 す 事業団体 法第 条第 号 規定 遊反す 行為を
含 以下 独占禁 法遊反 いう あ し 法第49条 規定す 排除措置命 を行い
つ 当 排除措置命 確定し き
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ し 法第62条第 項 規定す 課徴金 納付を
命 つ 当 納付命 確定し き
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 よ 刑 確定し き
私 前項 規定 よ 福岡県 契約を解除す こ き き おい 契約を解除す 否 を
問わ 契約金額 100 20 相当す 金額を賠償金 し 福岡県 指定す 期間内 福岡県 支払い
す 契約 履行 完了し 後 様 し す し 福岡県 支払う必要 い 認め き こ 限
あ せ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定め 金額を超え 場合 おい 福岡県 当 超え 金
額を併せ 請求す こ つい 異議あ せ
↓これより下は記入しないこと
Ｎｏ
備
￥
←入札金額 税抜き価格 訂正 不可記
お
入
見積
い
し
す
入札書提出日→
福岡県知事殿
開札日と間違わないこと
所
氏
印
← シ
適要
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
成 月 日納入先
福岡県保健環境研究所 太宰府市 大字向佐
品 規格 数 単価 金額
月 日
福岡市博多区○○○○○
●●●●
株
福岡支店
支店長 △△ △△
代理人 ■■ ■■ 合計
式
詳細 仕様書 お オパシメ タ ほ
件
契約内容 記 お
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 おい 契約を解除さ き 遊約金 し 契約金額 100 10
金額を納入し す
お こ 場合 別途損害賠償 請求をさ 異議 あ せ
私 責任 おい 履行期限 履行を終わ き 遅滞損害金 し 遅延日数 応
つき 未納部 金 73.0パ セント 金額を納入し す
私 こ 契約 関し 次 各号 い 当す き こ 契約を解除さ 異議あ せ
こ 場合 おい 解除 よ 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償を求め せ
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関す 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反す 行為 私を構成事業者 す 事業団体 法第 条第 号 規定 遊反す 行為を
含 以下 独占禁 法遊反 いう あ し 法第49条 規定す 排除措置命 を行い
つ 当 排除措置命 確定し き
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ し 法第62条第 項 規定す 課徴金 納付を
命 つ 当 納付命 確定し き
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 よ 刑 確定し き
私 前項 規定 よ 福岡県 契約を解除す こ き き おい 契約を解除す 否 を
問わ 契約金額 100 20 相当す 金額を賠償金 し 福岡県 指定す 期間内 福岡県 支払い
す 契約 履行 完了し 後 様 し す し 福岡県 支払う必要 い 認め き こ 限
あ せ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定め 金額を超え 場合 おい 福岡県 当 超え 金
額を併せ 請求す こ つい 異議あ せ
県外
店
あ
法人
支店
入
参加
者
簿
登載さ
お
支店長以外
者
委任を受け
理人
入
す
場合
記
入例
↓これより下は記入しないこと
理人
使用印
Ｎｏ
備
￥
←入札金額 税抜き価格 訂正 不可記
お
入
見積
い
し
す
入札書提出日→
福岡県知事殿
開札日と間違わないこと
所
氏
← シ
適要
入
書
見
積
書
請
書
◎
◎◎◎
◎◎◎ｰ
納 期 限
成 月 日納入先
福岡県保健環境研究所 太宰府市 大字向佐
品 規格 数 単価 金額
月 日
代理人 ■■ ■■ 合計
福岡市博多区○○○○○
●●●●●●
株
代表取締役 △△ △△
式
詳細 仕様書 お オパシメ タ ほ
件
契約内容 記 お
契約金額 ￥
う 引 係 消費税及び地方消費税 額￥
私 責任 おい 契約を解除さ き 遊約金 し 契約金額 100 10
金額を納入し す
お こ 場合 別途損害賠償 請求をさ 異議 あ せ
私 責任 おい 履行期限 履行を終わ き 遅滞損害金 し 遅延日数 応
つき 未納部 金 73.0パ セント 金額を納入し す
私 こ 契約 関し 次 各号 い 当す き こ 契約を解除さ 異議あ せ
こ 場合 おい 解除 よ 私 損害 あ 福岡県 そ 損害 賠償を求め せ
(1) 公 引委員会 私 私的独占 禁 及び公 引 確保 関す 法 昭和22 法 第54号 第
条 規定 遊反す 行為 私を構成事業者 す 事業団体 法第 条第 号 規定 遊反す 行為を
含 以下 独占禁 法遊反 いう あ し 法第49条 規定す 排除措置命 を行い
つ 当 排除措置命 確定し き
(2) 公 引委員会 私 独占禁 法遊反 あ し 法第62条第 項 規定す 課徴金 納付を
命 つ 当 納付命 確定し き
(3) 私又 私 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第45号 第96条 6又 法
第198条 規定 よ 刑 確定し き
私 前項 規定 よ 福岡県 契約を解除す こ き き おい 契約を解除す 否 を
問わ 契約金額 100 20 相当す 金額を賠償金 し 福岡県 指定す 期間内 福岡県 支払い
す 契約 履行 完了し 後 様 し す し 福岡県 支払う必要 い 認め き こ 限
あ せ
私 福岡県 生 実際 損害額 前項 定め 金額を超え 場合 おい 福岡県 当 超え 金
額を併せ 請求す こ つい 異議あ せ
↓これより下は記入しないこと
理人
使用印
納入予定機器 メ 型番等を記入し く さい
表
締役以外
者
委任を受け
理人
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
印記
者
代理人
入
担当者
定
次
項
委任
ま
代理人
入
担当者
氏
印委任
項
オパシメ
タ
ほ
件
備
係
以
務
入
及び見積
関
務
保証金又
保証物
納付並び
還付請求及び領収
関
務
委
任
状
委任状作成例
名簿登載者から入札担当者へ
委任状
成
日
福岡県知
殿
委任者
住所
会社
氏
代表者印 →
印記
者
代理人
入
担当者
定
次
項
委任
ま
記
代理人
入
担当者
氏
代理人
私印
→
印シャチハタ印
不可
委任
項
オパシメ
タ
ほ
件
備
係
以
務
入
及び見積
関
務
保証金又
保証物
納付並び
還付請求及び領収
関
務
委
任
状
記
資格者
簿
登載さ
い
表者
社
登載さ
い
場合
表
締役
支店等
登載さ
い
場合
支店長等
入
を
理人
入
担
当者
行わせ
き
提出す
書類
す
入
前
提出し
く
さい
委任者
欄
資格者
簿
登載さ
い
表者
を記載し
委
任者
○印
社
場合
表者印
表
締役印等
を
支店等
場合
支店長印等を必
押し
く
さい
理人
入
担当者
氏
後
○印
理人
入
担当者
様式第 号
成 日
福岡県総務部総務 務厚生課長 殿
業者住所
業者
代表者 実印
資格者番号
※
入 案件
申請者 録業種
申請者 入 参加資格 け 格付け
※
入 参加申請締 日 い
会社更生法 成 法 第 号
基 く更 手続開始 申立 無
入 参加申請締 日 い
国 都遈府県及び市 指 停 期間
中 あ
入 保証金 納付又 減免方法
福岡県 店
※福岡県 店 い場合 以 項目 記入 こ
福岡県 支店又 営業所等
中小企業基 法第 条各号 け
営業 種類
申請者 資 金額ま 出資 総額
※
個人 業主 記入不要
申請者 常時使用 従業員 数 店及
び全 支店等 合計数
※ 入 参加資格決定通知書 記載 いま
担当者
氏 電 番号
ＦＡＸ番号
入 参加確認通知書送付先
※ 競争入 参加資格申請時 県外 店 あ 代表者 代理人 支店長 営業
○○所長等 委任 い 場合 代理人 住所 ま
そ 他
※ 増資又 減資 競争入 参加資格申請時 申請 資 金額 異 場合
○○ ヶ 以 行さ 記 項証明書 原 又 写 添付 く さい
い ○ こ
卸売業 サ ビス業 小売業 そ 他
人 い
入
参加申請書
記入 案件 参加 く申請い ま
記
現金 入 保証保険契約 履行証明書
い 無
ＡＡ Ａ
オパシメ タ ほ 件 備
記契約 容 誠実 履行さ こ 証明 ま
成 日
証明者 印 数量 規格
物品購入証明書
商 号 及 び営 業所 納 入 者 住 所
備考 金額
代 表 者
品
納入 日
契約 日
契 約 月 日
履 行 期 限
成 日
成 日
成 日
成 日
納入者住所
商号及び営業所
代表者
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
ま
オパシメ
タ
ほ
件
備
総務事務厚生課調達班用
￥￥
入
参加申請書
提出期限
提出し
く
さい
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
確認書
使用
入
案件
契 約 月 日
履 行 期 限
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
成○○ ○ ○○日
納入者住所
商号及び営業所
株式会社○○○○
代表者
○○
○○
記案件
い
履行確認書
作成
依頼
ま
オパシメ
タ
ほ
件
備
総務事務厚生課調達班用
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○
履
行
確
認
書
交
付
願
案 件 契約金額 備考
備○○
○○○○○ ￥ ○ ○○○ ○○○ 備○○
福岡市○○区○○
目
○○－○○
入
参加申請書
提出期限
提出し
く
さい
確認書
使用
入
案件
確認書
使用
整理番号 場合 記載し 下さい
○○
物品売買契約書 案
物品 売買 関 福岡県 以 発注者 いう｡) 以 受注者 いう｡) 間 次 契約を締結
売買
第 条 受注者 別表 掲 物品(以 物品 いう｡)を発注者 売 渡 ､発注者 こ を買い受け
物品 数量等
第 条 物品 数量､契約金額､履行期限､履行場所､契約保証金等 別表 物 品 規格 構造 形状 寸法等 別表
検査
第 条 受注者 物品を納入 あ そ 旨を発注者 通知 け
い
発注者 受注者 物品を納入 受注者 立会い 検査を行う
金 支払
第 条 受注者 前条第 項 検査 合格 請求書 売買 金 支払いを
発注者 請求
発注者 前項 請求 あ そ 日 30日以内 受注者 支払わ け い
部分払
第 条 発注者 必要 認 場合 受注者 物品 完納前 物品 既納部分 相当 金額以内 金額 部分払を発注者 請求 こ
替え又 補修
第 条 納入 物品 ､12 月以内 発注者 責 帰 べ 理由 い 破損 ､又 故 発注者 受注者 対 そ 替え又 補修 要求を こ
受注者 発注者 前項 要求 あ 受注者 費用 発注者 指定
期日ま 替え又 補修を け い 受注者 こ を行わ い 発注
者 こ を 行 そ 費用 受注者 担
遅滞損害金
第 条 発注者 受注者 そ 責 帰 べ 理由 履行期限ま 履行を終わ
遅滞損害金を徴
前項 遅滞損害金 額 履行期限 翌日 起算 物品 完納ま 期間 応 未納部分 金 73.0パ セント 相当 金額
納期 延期
第 条 発注者 受注者 申請 天災地変そ 受注者 責 帰 べ 理由
い 履行期限ま 履行 い 認 履行期限 延期を こ
契約 解除
第 条 発注者 次 各号 い 該当 任意 こ 契約を解除 こ
こ 場合 い 解除 受注者 損害 あ 発注者 そ 賠償
責 を わ い
(1) 履行期限ま 履行を終わ 見込 い 認
(2) 天災地変そ 受注者 責 帰 べ 理由 い 履行期限ま 履行
い 認
(3) 受注者 誠意 く 完全 契約 履行を終わ 見込 い 認
(4) 履行 関 不正 行為 あ 認
発注者 こ 契約 関 受注者 次 各号 い 該当 こ 契約
を解除 こ こ 場合 い 解除 受注者 損害 あ 発注
者 そ 賠償 責 を わ い
(1) 公正 引委員会 受注者 私的独占 禁 及び公正 引 確保 関 法 昭和
22 法 第54号 第 条 規定 違反 行為 受注者を構成事業者 事業者団体
同法第 条第 号 規定 違反 行為を含 以 独占禁 法違反 いう
表者 福岡県知事 小川 洋
(2) 公正 引委員会 受注者 独占禁 法違反 あ 同法第62条第 項 規定
課徴金 納付を命 当該納付命 確定
(3) 受注者又 受注者 表者 理人 使用人そ 従業員 刑法 明治40 法 第
45号 第96 条 6又 同法第198条 規定 刑 確定
発注者 警察本部 通知 基 受注者 受注者 共同企業体 あ
そ 構成員 い 者 以 本項 い 同 次 各号 い 該当
こ 契約を解除 こ こ 場合 い 解除 受注者 損害
あ 発注者 そ 賠償 責 を わ い
(1) 計画的又 常習的 暴力的不法行為等を行い 又 行う そ あ 組織 以 暴
力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人 役員又
当該個人若 く 法人 経営 事実 参画 い 者をいう 以 同 暴力 的組織 構成員 構成員 さ 場合を含 以 構成員等 いう
い
(3) 構成員等 あ こ を知 構成員等を雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 該当 あ こ を知 そ 請契約 一
次及び 次 請以降全 請契約を含 又 資材 原材料 購入契約等を締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 不正 利益を図 目的又 第 者 損害を え 目的を
暴力的組織又 構成員等を利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜を供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 不正 利益を
図 目的若 く 第 者 損害を え 目的を 暴力的組織若 く 構成員等を
利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜を供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交 を 又 社会的 非
難さ 関係を い
違約金
第10条 発注者 ､受注者 責 帰 べ 理由 契約を解除 ､違約金を徴
前項 違約金 額 契約金額 100分 10 相当 金額 こ 違約金 徴 発注者 損害賠償 請求を妨 い
次 各号 掲 者 こ 契約を解除 場合 第 項 該当 場合
(1) 受注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成16 法 第
75号) 規定 選任さ 破産管 人
(2)受注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成14 法
第154号) 規定 選任さ 管 人
(3)受注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民事再生法( 成11 法
第225号) 規定 選任さ 再生債務者等
第 項 場合 い 契約保証金 納付又 こ わ 担保 提供 行わ い
発注者 当該契約保証金又 担保を 違約金 充当 こ
(賠償 予定)
第10条 前条 規定 わ 受注者 第 条第 項 規定 発注者 契約 を解除 こ い 契約を解除 否 を問わ ､契約金額 100 分 20 相当 金額を賠償金 発注者 指定 期間内 発注者 支払わ け
い 契約 履行 完了 後 同様 発注者 支払う必要 い
認 こ 限 い
前項 規定 ､発注者 生 実 損害額 同項 定 金額を超え 場合 い 発注者 当該超え 金額を併 請求 こ を妨 い
補 則
第11条 前各条 定 ほ こ 契約 履行 い 必要 事項 政府契約 支 払遅延防 等 関 法 (昭和24 法 第256号)及び福岡県 務規則(昭和39 福岡県規 則第23号) 定 こ
協 議
第12条 こ 契約 定 ほ 疑義を生 又 必要 事項 い 発注 者 受注者 協議 定
こ 契約 証 本書 通を作成 発注者及び受注者 記 押印 各自 通を
保
月 日
発注者 福岡県
表者 福岡県知事 小川 洋
受注者 住 所 事務所 所在地
別表
別表
物 品 オパシメ タ ほ 件 備
数 量 様書
契 約 金 額
￥
( う 引 係 消 費 税
及 び 地 方 消 費 税 )
￥
履 行 期 限 成」0 」月」0日
物 品 形 状
履 行 場 所 様書
契 約 保 証 金 務規則第170条 免除 ほ こ を徴
そ
備考 う 引 係 消費税及び地方消費税 額 受注者 課税事業者 あ 場合
○ 契約金額 108分 8を乗 得 額。 未満 捨 )を内数 記入 こ
物 品 規 格
物 品 構 造
物 品 寸 法
製 作 会 社
物品
表
成 月 日
福岡県知事 殿
住 所
氏 又 称
及び 表者 印
※ 記 暴力団排除条項各号 解釈 い 裏面 確認 さい
誓
約
書
私 福岡県 福岡県暴力団排除条例 基 公共工事そ 県 事
務又 事業 暴力団を利 こ い う 暴力団員
暴力団若 く 暴力団員 密接 関係を 者を入 契約 排除
い こ を認識 うえ 裏面 記載事項 い 説明を受け こ
を了解 記事項 い 誓約い ま
○ こ 事項 反 場合 契約 解除等 貴県 行う一 措置
い 異議 申 立 を行いま
記
物品売買契約書第 条第 項 以 暴力団排除条項 いう ○○
各号 い 該当 ま
暴力団排除条項第 号又 第 号 該当 事由 無 確認 ○○
裏
＜物品売買契約書抜粋 暴力団排除条項 ＞
第 条
～ 略
(1) 暴力団排除条項第 号及び第 号関係
構成員等 あ 実 知 構成員等 雇用 い 場合又 暴力的 組織若 く 構成員等 あ 等 実 知 そ 者 請契約若 く
資 原 料 購入契約等 締結 場合 あ 当 実 判明後 速や 解雇 係 手続や契約 解除 適 是 措置 行わ い
当 実 知 行 い
(2) 暴力団排除条項第 号関係
密接 交際 例えば 人又 知人 会食 遊戯 旅行 スポ
ツ等 共 交遊 い こ あ
社会的 非難さ 関係 例えば構成員等 自 主催 パ ティそ 他 会合 招待 う 関係又 構成員等 主催 パ ティそ 他 会合 出席 う 関係 あ
暴力団排除条項各号 解釈 つい
第 条 ～ 略
注者 警察 部 通知 基 受注者 受注者 共 企業体 あ そ 構成員 い 者 以 項 い 次 各号 い 当
こ 契約 解除 こ こ 場合 い 解除 受注者 損害 あ 注者 そ 賠償 責 わ い
(1) 計 的又 常習的 暴力的不法行為等 行い 又 行う そ あ 組織 以 暴力的組織 いう あ
(2) 役員等 個人 あ 場合 け そ 者 法人 あ 場合 け そ 法人 役員又 当 個人若 く 法人 経営 実 参 い 者 いう 以 暴力的 組織 構成員 構成員 さ 場合 含 以 構成員等 いう い
(3) 構成員等 あ こ 知 構成員等 雇用 又 使用 い
(4) 第 号又 第 号 当 あ こ 知 そ 請契約 一次及 び 次 請以降全 請契約 含 又 資 原 料 購入契約等 締結
(5) 自社 自己若 く 第 者 不 利益 図 目的又 第 者 損害 え 目的 暴力的組織又 構成員等 利用
(6) 暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供
(7) 役員等又 使用人 個人 私生活 い 自己若 く 第 者 不 利益 図 目的若 く 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 く 構成員等 利用 又 暴力的組織若 く 構成員等 経済 利益若 く 便宜 供
(8) 役員等又 使用人 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難さ 関係 い
第 条 注者 受注者 責 帰 べ 理由 契約 解除 遊約金 徴収
前項 遊約金 額 契約金額 相当 金額 こ 遊約金 徴 収 注者 損害賠償 請求 妨 い
次 各号 掲 者 こ 契約 解除 場合 第 項 当 場合
(1) 受注者 い 破産手続開始 決定 あ 場合 い 破産法( 成16 法 第
75号) 規定 選任さ 破産管財人
(2)受注者 い 更生手続開始 決定 あ 場合 い 会社更生法( 成14 法 第154号) 規定 選任さ 管財人
(3)受注者 い 再生手続開始 決定 あ 場合 い 民 再生法( 成11 法 第225号) 規定 選任さ 再生債務者等
第 項 場合 い 契約保証金 納付又 こ 代わ 担保 提供 行わ い
オパシメ タ ほ 件 備 福岡県保健環境研究所 太宰府市大字向佐
成30 3月30日 月 2 金
3 土
4 日
5 月 公告 入 説明書 配 開始
6 火
7 水
8 木
9 金
10 土
11 日
12 月
13 火
14 水 入 参加申請書 提出〆切～
15 木
16 金 質問受付〆切～
17 土
18 日
19 月 質問回答 掲示 ～
20 火 等品申請書 受付〆切 ～
21 水
22 木 等品申請書 承認等通知期限
23 金
24 土
25 日
26 月
入 書を郵送す 場合 入 保証金 納付～ 郵送 よ 入 書提出〆切～ 7
27 火
入 書を持参す 場合 入 保証金 納付～ 持参 よ 入 書提出〆切～
28 水 開 ～
日程表
案件 納入場所
