補助金交付申請書 上越市優良建築物等整備事業補助金・上越妙高駅周辺地区商業地域優良建築物等整備事業補助金のご案内 上越市ホームページ

第 1 号様式(第 2 条関係)

補 助 金 交 付 申 請 書 次 とお 交付く さ よう申請します

年 月 日 ( _{先) 越市長}

申 請 _者 ^{住 所}

氏 又 _称 印

補 助 事 業

目 的 及 び _容

事

業

費

入 ^支 出

区 _{分 金 額 区 分 金 額} 説 _明

市 補 助 金

計 計

交 付 け よ う と す

補 助 金 額

補 助 事 業 完

了 予 _{期 日} 年 月 日

算 出 基 _礎

そ _他 支予算書 図面 事業概要等 添付

( 越市暴力団 排除 推進 関す 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約) (1) 補助金 暴力団 活動 使用しませ

(2) _{補助金 交付 対象と 事業 よ 暴力団 対し利益 供 す こと あ ま} せ

(3) (1)又 (2) す 場合 こ 申請 却 さ 補助金 交付 決 消さ 又 交付 け 補助金 返還す こと 承諾します

□ 記 い 誓約します (□ レ点 記入し く さい ) (交付・ 交付 決 )

※

補 助 金 _称

※

交 付 決 _額

※

交 付 条 件 等

・ 交付時期及び金額

・ 交付 場合 そ 理由

・ 補助金決 _経過

・ 交付条件

別添 補助金交付決 通知書 とお

※ 支 出 科 目

・ ・ ・

※ _{予 算 額} 千 ※欄 申請者 おい _{記載し いこと}