第 1 号様式(第 2 条関係)
補 助 金 交 付 申 請 書 次 とお 交付く さ よう申請します
年 月 日 ( 先) 越市長
申 請 者 住 所
氏 又 称 印
補 助 事 業
目 的 及 び 容
事
業
費
入 支 出
区 分 金 額 区 分 金 額 説 明
市 補 助 金
計 計
交 付 け よ う と す
補 助 金 額
補 助 事 業 完
了 予 期 日 年 月 日
算 出 基 礎
そ 他 支予算書 図面 事業概要等 添付
( 越市暴力団 排除 推進 関す 条例 基 く暴力団 排除 め 誓約) (1) 補助金 暴力団 活動 使用しませ
(2) 補助金 交付 対象と 事業 よ 暴力団 対し利益 供 す こと あ ま せ
(3) (1)又 (2) す 場合 こ 申請 却 さ 補助金 交付 決 消さ 又 交付 け 補助金 返還す こと 承諾します
□ 記 い 誓約します (□ レ点 記入し く さい ) (交付・ 交付 決 )
※
補 助 金 称
※
交 付 決 額
※
交 付 条 件 等
・ 交付時期及び金額
・ 交付 場合 そ 理由
・ 補助金決 経過
・ 交付条件
別添 補助金交付決 通知書 とお
※ 支 出 科 目
・ ・ ・
※ 予 算 額 千 ※欄 申請者 おい 記載し いこと