介 ( い ) ・ 日 例 市 き 予 防 書 約 契 業 事 号 １ 業 事 合 総 援 支 活 生 常 第 護 わ
○○○○ 様
（ 以 下
「 利 用 者
」 と い う
。
） と
○
○
○
○
（ 例
： 株 式 会 社
○
○
、 社 会 福
祉 法 人
○
○
○ 会 等
）
（ 以
下 と等について、以下のお利り契約を締結します用の。、事事業者」という。）は業ス者が提供するサービ 「
（ 約の目的） 契
第 123 条（第律法年９成平法 保護、介は者業事険 １
号
） そ の 他 関 係 法 令 及 び こ の 契 約 書 に 従 い
、 利 用
者 が 可 能 な 限 り 居 宅 に お
い サができるよう、次のーこビスを提供しますとむ。応その有する能力にじ営、自立した日常生活を て
1
第 要約書別紙（兼重事「項説明書）①」契（）護号訪問事業【介予】防訪問介護相当 １
2
第 要約書別紙（兼重事「項説明書）②」契（）護号通所事業【介予】防通所介護相当 １
（ 約期間） 契
第 、以すましとりおとの下は間期の約契のこ 条。 ２
平 平 月 年 成 ～日 月 年 日 成
２ 上 記 契 約 期 間 満 了 日 ま で
に 新契約は自動的に更さ合れるものとします、本場。し用者から契約更新ないい旨の申し出がな 利
（ 作）更変び及成の画計スビーサ別 個
第 ３
条 事 業 者 は
、 必 要 に 応 じ て 利 用 者 の 日 常 生 活 全 般 の 状 況
、 心 身 の 状 況 及 び 希 望 を 踏
ま え
、 利 用 者 の 介 護 予 防 サ ー ビ ス 計 画 書 ま た は 介 護 予 防 マ ネ ジ メ ン ト ケ ア プ ラ ン
（ 以
下
「 介 護 予 防 ケ ア プ ラ ン
」 と い う
。
） の 内 容 に 沿 っ て
、 サ ー ビ ス の 目 標 及 び 目 標 を 達
成 す る た め の 具 体 的 サ ー ビ ス 内 容 等 を 記 載 し た 個 別 サ ー ビ ス 計 画 を 作 成 し ま す
。 個 別
サ 同利用者に説明して意容を得て交付しますを内。当ビス計画の作成にたのっては、事業者はそ ー ２
事 業 者 は
、 計 画 実 施 状 況 の 把 握 を 適 切 に 行
い にを作成し、利用者説記明の上、交付します録た。標一定期間ごとに、目達し成の状況等を記載 、
（ 内更変のそび及容のスビーサるす供） 提
第 ４ 条 事 業 者 が 提 供 す る サ
ー ビ ス の う ち
、 利 用 者 が
利 明紙（兼重要事項説書書）」のとおりです別約。容するサービスの内、利契用回数、利用料は、「 用
２ 利 用 者 は
、 い つ で も サ ー ビ ス の 内 容 を 変 更 す る よ う 申
し 出 る こ と が で き ま す
。 こ の 申 し 出 が あ っ た 場 合
、 当 該 変 更 が 介 護 予 防 ケ ア プ ラ ン の
範 囲 内 で 可 能 で あ り
、 第 １ 条 に 規 定 す る 契
約 スり、速やかにサービのい内容を変更します限な。変目的に反するなど更がを拒む正当な理由 の
３ 事 業 者 は
、 利 用 者 が 介 護 予 防 ケ ア プ
ラ
ン 必ーに連絡するなど要ンな援助を行いますタセ。き変更を希望するとは援、速やかに地域包括支 の
４ 事 業 者 は
、 提 供 す る サ ー ビ ス の う ち
、 介 護 保 険 の 適 用 を 受 け な
い 、利を具体的に説明し用用者の同意を得ます料利。、そのがある場合にはのびサービスの内容及 も
（ 用料等の支払い） 利
第 ５ 条
利 用 者 は
、 事 業 者 か ら サ ー ビ ス の 提 供 を 受 け た と き
は 者、事業者に対し、利用負従担金を支払いますいに。重「契約書別紙（兼要載事項説明書）」の記 、
２ 書重要事項説明）（」のとおりです兼紙。支利用料の請求や払別方法は、「契約書
３ 利 用 者 が
、
「 契 約 書 別
紙
（ 兼 重 要 事 項 説 明 書
）
」 に 記 載 の 期 日 ま で に サ ー ビ ス 利 用 の 中 止 を 申 し 入 れ な か っ
た 場 合
、 利 用 者 は 事 業 者 へ キ ャ ン セ ル 料 を 支 払 う も の と し
ま セあるときは、キャンル情料は不要としますが事。の。ただし、体調や容体急い変など、やむを得な す
（ 用料の変更） 利
第 ６ 条 事 業 者 は
、
介 護 保 険 法 そ の 他 関 係 法 令 の 改 正 に よ り
、 利 用 料 の 利 用 者 負 担 金 に 変 更 が 生 じ た と き
は
、 利 用 者 に 対 し 速 や か に 変 更 の 時 期 及 び 変 更 後 の 金 額 を 説 明 の 上
、 変 更 後 の 利 用 者
負 担 金 を 請 求 す る こ と が で き る も の と し ま す
。 こ約契、本はに合場いなきでがとるす意同に更変の、こは者用、利しだを た
解 約することができます。
（ 用料の滞納） 利
第 ７ 条 利 用 者 が 正 当 な 理 由 な く
事 業 者 に 支 払 う べ き 利 用 者 負 担 金 を ２ ヶ 月 分 以 上 滞 納 し た と き は
、 事 業 者 は
、 利 用 者
に 対 し
、 １ ヶ 月 以 上 の 猶 予 期 間 を 設 け た 上 で 支 払 い 期 限 を 定 め
、 当 該
期 までに 限
滞
納 額全額の支の の旨るす約 払 い 契約をのこはきといなが 解 告 を催 することができます。
２ 事 業 者 は
、 前 項 の 催 告 を し た 場 合 に は
、 担 当 の 地 域 包 括 支 援 セ ン
タ 市 及び ー
と 連 絡
を 取 の約後も利用者 に支 障 措置 を 。すまじ 、 解り 康 や健 生 命 う要なよいなの、必 講
３ 事 業 者 は
、 前 項 の 措 置
を 講 じ た 上 で
、 利 用 者 が 第
１ の期間内に 項
滞
納 額支払いをしなの をを約契本てっも書 すすまきでがとこる約。 か っ たときは、 文 解
（ 用者の解約権） 利
第 ８ 条 利 用 者 は
、 ７ 日 以 上 の 予 告 期 間 を 設 け る こ
と に よ り
、 事 業 者 に 対 し い
つ 解 もこの契約の で
約 を 申 し 出 る こ
と 告 解 が で きます。この場合、予 契は約満に日了間期 約されます。
２ 利 用 者 は
、 次 の 各 号 の い ず れ か に 該
当 るときは、 す
前 わ ず を間期 なとるけこ 解 かかに定項規の ら 、予 告 設 く直 ち約をに契のこ 約できます。
⑴ 事 業 者 が
、
正 当 な 理 由 な く 本
契 に定めるサービスを提供 約
せ
ず 、利に用かもか求請の者 ら よ場いなしとう、こし供提をれ合 わ ず
⑵ 12 条 業者が、第定める 事 に
守 秘 義
務 に 反した場合 違
⑶ 事 業 者 が
、 利 用 者 の 身 体
・ 財 産
・ 名 誉 等 を 傷
つ 著 信 為 大 場るれらめ合 け 、または しい不 行 を約行うをな契ど、本 継続 しい重たが が事な由 認
（ 業者の解約権） 事
第 ９ 条 事 業
者 は
、 次 の 各 号 の い ず れ
か 文 該当するときは、 に
書 に よ り
２ 間以上の予 てを約契、このっを間期も 解 週 告 ですまきすがとこる約。
⑴ 利 用 者 が 故 意 に 法 令 違 反 そ の 他 著 し く 常 識 を 逸 脱 す る 行
為 を な し
、 事 業 者 の 再 三 の 申
し れにもかか 入
わ ず 善 見込み 目がとこるす達的をの契、本約 著 難く困 ら 改 の な くが し となった場合
⑵ 利 用 者 が 事 業 者 の 通 常 の 事 業
（ 又 は 送 迎
） 外 実施地域 の
に 居し、事業者にお 続 が継 い て 供の提のスビーサ 転 困難 でとある 見込 まれる場合
２ 事 業
者 は
、 前 項 に よ り こ の 契 約 を 解 約 す る 場 合 に は
、 担 当 の 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 及 び 必
要
に 市 じて 応
に 連 絡
を 取 の約後も利用者 に支 障 措置 を 。すまじ 、 解り 康 や健 生 命 う要なよいなの、必 講
（ 約の終了） 契
第10 条 各 次の
号 の
い れかに該当する場 終 合 は 、この契約は ず 了します。
⑴ 第
２ 基づ き、利用者から 第２項に 条 契 約 場たし了り満が間期約、契いあが出し申の旨なし新更合
⑵ ８ 第
条
第 解 示思表 合場たし了満が間期 １ 項 に づ き基 、利らか者用 意の約 がされ、予な 告
⑶ く ６条もし 第
は
第 ８ づ き基 らか者用、利 約の意 がされた場な合 条に項２第 解 表示思
⑷ ７ 第
条
に 基づ き、事業者か の意約 がなされた場合 ら 解 思表示
⑸ ９条に 第
基
づ き業者か、事 約の意 が、予れさな 告 ら 解 示表思 期間が満了した場合
⑹ 設 用者が介護保険施 利
へ 入 所 し た 場 合
⑺ 利 用 者 が 介 護 予 防 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護
、 介 護 予 防
小 規
模 型 又 知認症 多 機 能 宅介護居、 は介護予防 対応 型共 同場たっなととこるけ受を護介活生合
⑻ 用者の要介護状 利
態 区
分 又 が自立 は要介護となった場合
⑼ 用者が 利
死 亡 した場合
（ 害賠償） 損
第 11
条 事 業 者 は
、 サ ー ビ ス の 提 供 に あ た り
、 利 用 者 又 は 利 用 者 の 家 族 の
生 命
・ 身 体
・ 財 産 に 損 害 が 発 生 し た と き は
、 速 や か に 利 用 者 又 は 利 用 者 の 家 族 に 対 し
て 損 害
を せん 。 賠 しすま 損害 にい者業事てのつ 責任 を合こまりあはでり限のは場いなえ問 償 。 た だ該、当し
２ 前
項
の 義履務 め者業、事はたす保る 害賠償損 保険に 入します。 行を 確 加
３ 利用者
又 家族 に重 大 過失 が、場るあ合 賠償 額を 減 者用は利の な ですまきすがとこる額。
（ 秘義務） 守
第 12
条 事 業 者 及 び 事 業 者 の 従 業 者 は
、 サ ー ビ ス の 提 供 に あ た っ て 知 り
得 た 利 用 者 又 は 利 用 者 の 家 族 の 秘 密 及 び 個 人 情 報
に も了後において、第 者には らしま つ 契約びがいて、正当な理及由ない限り、契約中 終 三 漏 せん 。
２ 事 業 者 は
、 事 業 者 の 従 業 員 が 退
職 後
、 在 職 中 に 知 り
得 利用者 た
又 家族 の 報 漏 講 利用者のは 秘密 及個情人び を よな要必うすいながとこら 処置 を じます。
３ 家族 情人個の 報 者及び用者の用、利は者業事利
に つ い て
、介 護 保 険 法
第 23
条 に 基 づ く も の の ほ か
、 利 用 者 の 介 護 予 防 ケ ア プ ラ ン 立 案 の
た め の サ ー ビ ス 担 当 者 会 議 並 び に 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 及 び 介 護 予
防 整 ービス事業者等との連絡調 サ
に お い て 必 要 な 場 合 に 限 り
、必 用します。 要 最小 限の範囲内で 使
４ 第 １ 項 の 規
定
にかかわらず、事業者は、高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律（平成
17 年 124 律 法
号
） に 定
め 通 る
報 違務義持 の 責反 任 を負 わ できが 秘密 保 。すましとのもいな る も 者のとし、その場合、事は業
（ 情処理） 苦
第 13
条 利 用 者 又 は 利 用 者 の 家 族 は
、 提 供 さ れ た サ ー ビ ス に 苦 情
が あ る 場 合 は
、
「 契 約 書 別 紙
（ 兼 重 要 事 項 説 明 書
）
」
に 載された事業者の相 記
談 窓
口 てもでつ、い関に対し 苦 関び及係 機 とすまきでがてこる立し申を情。
２ 事 業 者 は
、 提 供 し た サ ー
ビ ス に つ い て
、 利 用 者 又 は 利 用 者 の 家 族
か 苦 迅 処 向 に すまめ。 ら 情の申 切速かつ適に対 ーのスビ、サし 上び及改 善 努 し 出 ときはた、あがっ
３ 事
業 苦 は、利用者が 者
情 申 立 を 行 っ た
場 益 扱 合 、 い利不なかるてをしれこ理由と な いもいたしま せん 。
（ 録存保び及成作の記の等容内スビー） サ
第14 条 録記るす関に供提スのビー、サは者業事を
整
備 し、 完 存 結の日から５年間保 します。
２ 利 用 者 及 び 利 用 者 の 後 見
人
（ 必 要 に 応 じ 利 用 者 の 家 族 を 含 む
） は
、 事 業 者 に 対 し
、 い つ で も 前 項 の 記 録 の 閲 覧
及 び 複 写 を 求 め る こ と が
で ます。ただし、 き
複
写 に 者に用利は者業、事はてし 求すましとのもるきで。請を額当相 対 し 、実て 際 費
３ 事 業 者 は
、 契 約 の 終 了 に あ た っ て 必 要 が あ る と 認 め ら
れ る 場 合 は
、 利 用 者 の 同 意 を 得 た 上 で
、 利 用 者 の 指
定 写 す 者録記の１項、第へ等の業居事るの他宅介護支援 きすましとのもるすでがとこる付交をし。
（ 約外条項） 契
第 15
条 本 契 約 に 定 め の な い 事
項 に つ い て
は ろ 介法ことるめ定の令係護他のそ法険保関 、
を 及の業事び者者用、利し重 協議 により定めます。 尊
以 のとおり、介護予防 上
・ 合第業事 支援活生常日 総 1 号 をすまし結締業約契るす関に。 事
上 記 契 約 を 証
明 双 ・押印名 、それ上の れ１ 部ず つ有保します。 す 事成るため、本書２通を作し業、利用者及び者の 記が方 ぞ
平 年 月 日 成
私 利用者） （
は
、こ の 契
約 内 容 し申を用利のスビー、サし意同に 込み ます。
ま 12 条 る人個の者用利め定に項３、第情 た 第
報 使 の 用について、同意します。
利 者 住 用
所
氏
名 印
（
代 私 を 理 は、利用者 思 認 の確 に上、本人 代わ り、上記 名 を署 たしまい行。 人 本 ） 人 契意の約の
署 代 名
行
者 住 所
氏
名 印
本 続柄 との 人
（ 事 業 者
） 私
※「また」以下については、契約書とは別に個人情報の同意書を作成し、 利用者から同意を得る場合は不要。
は
、 利 用
者 申 の
込
み を受 諾 各種 サ、をスービ 誠 書約契の、こし 実に 責任 をてすまい行。っも に 定 める
事 者 住 業
所
事 名 者（法人 業
）
代 者 表
職
・ 氏 名 印
私 立会人） （
は
、（ 利用者との ※ 続柄 ）立たしまい会ち、こに約契のてしと 。
住
所
氏
名 印
家 ） （ 族 代 表
私 族 の家 人情個 報 使 第条は１２、第 の ていつ用に、 ３ 項 者用利るめ定にの
同 します。 意
家 表 代 族
住 所
氏
名 印
平 年 月 日 成
※利用者の家族の個人情報の同意欄については、契約書とは別に個人情報の 同意書を作成し、利用者の家族から同意を得る場合は不要。
