様式第10号(第13条関係)
屋外広告物等表示・設置者(管理者)氏名・名称・住所変更届
平成 年 月 日
(宛先)
熊谷市長 宛
届出者 住所
氏名
(法人にあっては名称及び代表者の氏名)
電話
次のとおり、屋外広告物等の表示・設置者(管理者)の氏名・名称・住所を変更したので、埼玉県
屋外広告物条例第20条第3項の規定により届け出ます。
許 可 の 年 月 日
及 び 番 号
平成 年 月 日付け 第 号
屋外広告物等の
表示・設置場所
新氏名又は名称
旧氏名又は名称
新 住 所