全文
第 12 号 様 式 （ 第 15 条 関 係 ）
年 月 日
武 蔵 野 市 長 殿
申 請 者 住 所 ふ り
氏 が な
名 印 電 話 番 号
民 間 事 業 系 建 築 物 耐 震 診 断 助 成 交 付 請 求 書
年 月 日付け 第 号で助成金の交付額の確定を受けた下
記の事業について、武蔵野市民間事業系建築物耐震診断助成要綱第 15 条第１
項 の 規 定 に よ り 請 求 し ま す 。
記
対 象 事 業 耐 震 診 断 ・ 簡 易 診 断 （ 該 当 す る も の に ○ 印 を し て く だ さ い 。 ）
請 求 金 額 円
振 込 先 銀 行 ・ 支 店 銀 行 支 店 預 金 種 目 １ 普 通 ・ ２ 当 座 ・ ３
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