保
護
者
記
入
欄
新
学
様
月
日
役職 氏名
連絡先
月
日
常勤
非常勤
パ
ト
自営
内職
そ
※
記
事項
い
事実
相違し
場合
入会
消
あ
※就労内容
い
事業所等関係各所
確認
い
く
あ
月
日
～
月
日
※育児休業期間短縮可能
場合 □保育園入園次第
又
□
月
日
職場復帰可能
片道
時間
分
日曜日
除い
月
日
通勤
時間
今
後
勤務条件
変わ
場合
変更内容
。
○
月
日
変更予定
。注》)固定勤務
場合
記入く
い
勤務日数
月
異
場合
均し
出勤日数
記載し
く
い
。注「)週
勤務時間
異
場合
月
均値
記載し
く
い
。注」)忌引
や体調不良等
や
得
得し
休暇
勤務日数
加え
く
い
勤務時間
勤 務 日
時
分 ～
時
分
※入会要件
確認
本証明書記載事項及び添付書類
基
い
行い
提出書類
要件
確認
い場合
申請
付
注意く
い
備
考
育 児 休 業。 当 方 )
時
分～
時
分
日曜日
除い
月
均
日
日曜日
除い
月
均
日
日曜日
除い
月
均
日
町
田
市
長
雇用形態
月
火
水
木
金
土
日 。 勤務日
○印
時
分 ～
時
分
時
分 ～
時
分
片道
時間
分
就労日数
勤務時間
注」
通勤
時間
週当
勤務時間
注「週
時間勤務
入会児童氏名
学童保育クラブ名
就
労
証
明
書
学
童
保
育
ク
ラ
ブ
入
会
申
請
就労者
続柄
児童
父
母
そ
就労者氏名
／ 学童保育クラブ入会次第変更予定
証
明
日
勤務先住所
実際 勤務地採用
月日
採用
採用予定
注》
勤 務 先 名 称
記
相
違
い
証
明
就労者住所
事
内
容
事
業
所
名
称
代
表
者
氏
名
及
び
役
職
名
電
番
号
証 明 書
関
問
い
合
わ
先
担当
提出時
おい
証明日
効期限
３ヶ
以内
する
※
雇用主
方へ
・雇用
責任がある方が記入し
く
さい
・社印又
代表者印もしく
雇用
責任がある
方
印が
いも
無効
す
・訂正箇所
訂正印が必要
す
消せる筆記具
記入し
も
無効
す
社印又 代表者・雇
事業主
方へ
願い
各項目 記入漏 い う 証明し い う 願いし
証明書 代表者 く 結構 被証明者 雇用 責任 持 方 願いし 役職 必 記入し く い
消 筆記具及び鉛筆 記入 書 換え 無効
証明 内容 い 後日市 問い合わ い く あ 了承く い
保 護 者 記 入 欄
新 学
様 月 日
役職 氏名
連絡先
月 日
常勤 非常勤 パ ト 自営 内職 そ
※ 記 事項 い 事実 相違し 場合 入会 消 あ ※就労内容 い 事業所等関係各所 確認 い く あ ※入会要件 確認 本証明書記載事項及び添付書類 基 い 行い
提出書類 要件 確認 い場合 申請 付 注意く い
育 児 休 業
。 当 方 )
月 日 ～ 月 日
※育児休業期間短縮可能 場合 □保育園入園次第 又 □ 月 日 職場復帰可能
備 考
。注》)固定勤務 場合 記入く い
勤務日数 月 異 場合 均し 出勤日数 記載し く い 。注「)週 勤務時間 異 場合 月 均値 記載し く い
。注」)忌引 や体調不良等 や 得 得し 休暇 勤務日数 加え く い
今 後
勤 務 条 件 変 わ 場 合
変 更 内 容
。 ○
月 日 変更予定 ／ 学童保育クラブ入会次第変更予定
就 労 日 数 日曜日 除い 月 日 勤 務 時 間
時 分 ～ 時 分
通勤 時間
片道 時間 分 事 内容
雇 用 形 態
勤 務 日 月 火 水 木 金 土 日 。 勤 務 日 ○印 勤務先名称
勤 務 先 住 所
実際 勤務地
採 用 月 日
4
1
採用 採用予定就
労
証
明
書
就労者 続柄 児童 父 母 そ
学 童 保 育 ク ラ ブ 入会 申請
入会児童氏名 学童保育クラブ名
勤 務 時 間
注」 時 分 ～ 時 分 日曜日 除い 月 均 日
週 当 勤 務 時 間
注「 注 》
時 分 ～ 時 分 日曜日 除い 月 均 日
時 分 ～ 時 分 日曜日 除い 月 均 日
週 時間勤務
通 勤 時 間
片道 時間 分
就 労 証 明 書
記 入
注 意
記 入 例
証 明 日
事 業所 名 称
代 表者 氏 名 及 び役 職 名
町 田 市 長
就 労 者 氏 名 就 労 者 住 所
記 相違 い 証明
電 番 号
証 明 書 関 問 い 合 わ 先
担当
提出時 おい 証明日 効期限
３ヶ 以内 する
※雇用主 方へ
・雇用 責任がある方が記入し く さい
・社印又 代表者印もしく 雇用 責任がある
方 印が いも 無効 す
・訂正箇所 訂正印が必要 す
消せる筆記具
記入し
も
無効
す
社印又 代表者・雇
用責任者 印
３
町田
花子
町田市森野
2-2-22
○○○○株式会社
●●区△△
1-2-3
2017
事務
９
4
10
18
役職 を必 記
入くだ い
社印又 代表者印も
しく 雇用 責任
あ 方 印 い
も 無効
採用・採用予定い ○をし
くだ い
・雇用契約上 勤務
時間を 記入くだ
い
※内職 場合 勤務
時間 均を 記入
くだ い
勤務日 ○をし
くだ い
2018 4月以降
育児休業を取得し
い 方 取得
期間を 記入くだ
い
※保育園入園等
よ 期間 短縮
あ 場合 職場
復帰可能日を 記
入くだ い
今後勤務時間 変
わ 場合 変更後
予定を 記入く
だ い
雇用契約上 勤務
時間を超え 残業
あ 場合 実
際 勤務状況等を
具体的 記入く
