福
島
市
料
老
人
設
置
運
営
指
要
綱
福島市
料老人
設置運営指
要綱
目
次
第
章
総則
···
第
章
前協議
···
第
章
出等
···
第
章
設置
報告等
···
第
章
雑則
···
様式
···
1
福島市
料老人
設置運営指
要綱
第 章 総則 目的
第 条 要綱 福島市 料老人 設置運営指 指針 成30 日制定 市
指針 いう 基 市 設置及び運営 う 料老人 設置手 等 関
必要 項 定 目的
定義
第 条 要綱 い 次 各号 掲 用語 意義 当 各号 定
一 料老人
老人福祉法 昭和38 法 第133号 法 いう 第29条第 項 規定 業
行う施設又 住宅
料老人 業
老人 入居 次 い 行う 業
入浴 排 又 食 介護 身体介護 食 提供
洗濯 掃除等 家 供 家 援助 健康管理 供
サ ビ 付 高齢者向 住宅
高齢者 居住 安定確保 関 法 成13 法 第26号 高齢者住 い法
いう 第 条第 項 録 予定又 現 い 高齢者向 賃 住宅又 料
老人 サ高住 いう
四 設置者
料老人 設置者 あ 法第9条第 項 基 く 出 料老人 設置
出 者 いう
五 設置希望者
料老人 設置 う 者 いう サ高住 除く
第 章 前協議 前協議 時期等
第 条 市指針第 章第 項 規定 設置希望者 都市計画法 昭和43 法 第100号 基 く開 許 又 建築許 申請 必要 場合 あ 当 申請 行う前 開 許 象外
場合 あ 建築基準法 昭和25 法 第201号 基 く建築確認 申請 行う前
料老人 設置計画 い 市長 前協議 行わ い 開 許
2
物 料老人 転用 場合 用途変更 申請前 前協議 行わ
い
前協議 原則 設置希望者 行う 設計 務 コンサ テ ン 会社等
設置者 い者 協議 行わ い
前協議
第 条 設置希望者 料老人 設置計画 前協議書 様式第 号 前協議書
いう 設置設計 細等 い 市長 協議 い
市長 前協議書 容 審査 結果 当 協議 係 施設 設置計画 市指針及び
要綱 規定 適合 い 認 設置希望者 料老人 設置計画
前協議済書 様式第 号 前協議済書 いう 交付
設置希望者 前協議済書 領 開 許 建築許 又 建築確認等 申請 行う
前協議 容 変更
第 条 設置希望者 前協議済書 領 第 条 規定 設置 出 間 法 第29条第 項各号 掲 項 第12条 変更 必要 生 場合 速や
料老人 設置計画変更協議書 様式第 号 市長 提出
市長 変更協議書 容 審査 結果 当 変更協議 係 施設 設置計画 市指針及び
要綱 規定 適合 い 認 設置希望者 料老人 設置計
画変更協議済書 様式第 号 交付
第 章 出等 出等
第 条 設置希望者 建築確認 市長 速や 料老人 設置 様式第 号 法第29条第 項 規定 出 行う
市長 前項 料老人 設置 理 設置希望者 料老人
設置 理書 様式第 号 交付
設置希望者 前項 料老人 設置 理書 交付 前 入居者 募 行
い
工 着工
第 条 工 着工 入居定員 相当数 入居見込者 確保 い場合 い 前払金
返還債務 い 銀行保証等 付 行わ い 前払金 徴 い
場合 限 い
設置希望者 工 着工 う あ 建設工 工程表及び前項 保証
等契約書 写 添付 建設工 着工 様式第 号 市長 提出 い
業開始
第 条 設置希望者 料老人 運営 開始 料老人 業開始 様
式第 号 業開始 いう 市長 提出 い
3
向 住宅 提供 サ ビ 一覧表 様式第10 号 並び 建物引渡 関係書類 写 添付
業変更
第 条 設置者 第 条第 項 出 容 う 第12 条第 項各号 掲 項 変更 生 法第 29 条第 項及び老人福祉法施行規則 昭和38 厚生省 第28 号 第20
条 規定 変更前 容 確認 書類 添え 当 変更 生 日 ヶ
料老人 業変更 様式第11号 市長 提出 業廃止 休止
第10条 設置者 第 条第 項 出 業 廃止 又 休止 う 法第29
条第 項 規定 業 廃止 又 休止 う 日 前 料老人
廃止 休止 様式第12号 市長 提出
第 章 設置 報告等 定期報告
第 11 条 設置者及び 料老人 業 行うサ高住 運営 者 毎 日現 重要 項 明書 様式第 号 及び 料老人 サ ビ 付 高齢者向 住宅 提供 サ ビ
一覧表 様式第10号 作成 料老人 現況報告書 様式第13号 添え
日 市長 報告
前項 規定 報告 次 書類 添付
一 直近 業 度 借 照表 損益計算書等 務諸表
業 営 い 場合 業 係 直近 業 度 借 照表 損益計算書等 務諸
表
親会社 あ 場合 親会社 業務 係 直近 業 度 借 照表 損益計算書等
務諸表
四 運営懇談会開催状況報告書 様式第14号 五 料老人 情報開示等一覧表 様式第15号
市長 指定 書類
時報告
第12条 第 条 規定 変更 各号 一 施設 称及び設置予定地
設置運営 法人 称及び 地
条例 定款 基 約款
四 業開始 予定 日 五 施設 管理者 氏 及び住
施設 い 供 介護等 容
七 建物 規模及び構造並び 設備 概要 建築基準法第 条第 項 確認 容
4 十 施設 運営 方針
十一 入居定員及び居室数
十 市場調査等 入居者 見込 業開始 提出前 者 限 十 職員 配置 計画 業開始 提出前 者 限
十四 法第 29 条第 項 規定 前払金 前払金 いう 利用料 入居者 費用 担
十五 法第29条第 項 規定 保全措置
十 入居契約 入居契約 解除 係 返還金 関 定 あ 当 定 容並び
返還金 支払 担保 措置 無及び当 措置 容
十七 入居契約 損害賠償 予定 遊約金 含 関 定 あ 容
十 療施設 連携 容
十九 業開始 必要 資金 及び 調遉方法 業開始 提出前 者 限 十 長期 支計画
十一 入居契約書及び重要 項 明書
設置者及び 料老人 業 行うサ高住 運営 者 料老人 い
各号 掲 故等 生 場合 当 故等 容 福島市介護保険 業者及び介護
予防 日常生活支援総合 業者 故報告 務 扱要領第 条 規定 故報告書
準 様式 速や 市長 報告
一 火災 生
地震 津波 風等 天災 被害
入 者 長時間 明 概 十四時間経過 見 い場合等
四 入 者 故 死亡
五 入 者間又 職員 暴行等 入 者 死傷及び死傷 い虐待
入居者 産侵害 職員 窃盗等
七 感 症又 食中毒 社会福祉施設等 感 症等 生時 係 報告 い 成 17 22 日厚生労働省健康局長 厚生労働省 薬食品局長 厚生労働省 用均等 児童家庭
局長 厚生労働省社会 援護局長 厚生労働省老健局長通知 基 報告 必要 場合
前各号 準 重要 項
定期立入調査
第13 条 設置者及び 料老人 業 行うサ高住 運営 者 市 途指定 行う定 期立入調査 際 定 定期立入検査 資料等 市長 提出
業 支計画 見直
第14 条 設置者 少 く 回 料老人 係 業 支計画 見直 行う
第 章 雑則 増改築 扱い
5
場合 準用 場合 い 要綱 第 条第 号 除く 規定中 設置希望
者 あ 設置者 替え
改善命
第16 条 市長 市指針及び 要綱 定 規定 設置運営 い 料老人
い 当 料老人 設置運営 者 改善 必要 指 行う
勧告等
第17 条 市長 前条 指 わ い 料老人 い 当 料老人 入居者
保護 十分配慮 市指針等 実 表
適用前施設 扱い
第18 条 要綱 適用前 設置 料老人 及び 前協議書 理 料老人
設置運営 者 能 範 い 速や 要綱 適合 う指
前相談等
第19 条 市長 設置希望者 前 整備計画 相談 必要 応 指 行う
第20 条 要綱 定 ほ 料老人 設置及び運営 指 関 必要
項 定
附 則 施行期日等
6 様式第 号 第 条関係
第 号 日
福 島 市 長
申 出 者 地 称
表者職氏 ㊞
料老人 設置計画 前協議書
料老人 設置 計画 福島市 料老人 設置運営指 要綱第 条 規定 関係書類 添え 協議
設置予定 料老人 称 注 既存施設 一敷地 増床 場合 原則 既存施 設 載 増床 付紀
設置予定 料老人 類型
料老人 設置予定場
設置主体及び経営主体
入居定員 訳 一般居室 室 介護居室 室 一時介護室 室
施設 規模及び構造
敷地面積及び地目 ㎡ 地目 建設面積 ㎡
延床面積 ㎡ 敷地 者
7 (予定)価格 千 借地 場合 間借地料 千
建物 構造 造 建 耐火 準 建築物 当 非 当 施設設備 概要
工 種 新築 改築 増築
施工計画
着工予定 日 日 竣工予定 日 日 業開始予定 日 日
市街化 域 市街化調整 域 農業振興地域 農業振興地域外 分
初期投資見込金
10 資金調遉方法 主要 引銀行等
11 職員配置 職種 人員等
12 施設管理 管理規程 夜勤体制 嘱 協力 提携 病院 防災計画 研修計画等
13 入居者 サ ビ 容
14 利用料及び前払金 及び算定方法 前払金返還 容及び 方法等
15 入居 象者及び入居者募 方法
16 市 指定 項
添付書類 設立趣意書
法人定款 項証明書 役員 簿 役員履 書 直近 間 決算書 業 営 い 場合 又 親会社 あ 場合 い 関 様 決算書
市場調査結果
資金計画書 敷地購入資金計画 建物資金計画 資金調遉計画 返済計画 入居率設定 資金 支 計画 損益 支計画等
8 職員配置計画 職種
入居契約書 料老人 概要 重要 項 明書 料老人 サ ビ 付 高齢者向 住宅 提供 サ ビ 一覧表 管理規程等
前払金 介護費用及び利用料 算定基礎
面 案 配置 面 立面 各室面積表
10 土地 項証明書
9 様式第 号 第 条関係
長第 号 日
様
福島市長 印
料老人 設置計画 前協議済書
料老人 設置計画 い 福島市 料老人 設置運営指 要綱第 条 基 く 前協議済 あ 認
建築確認 速や 老人福祉法第29条第 項 規定 基 く 出 く い
出 間 条第 項各号 福島市 料老人 設置運営指 要綱第 12 条第 項 掲 項 変更 必要 生 場合 変更協議書 提出 く い
設置予定 料老人 称
料老人 設置予定地
設置 運営主体 称
10 様式第 号 第 条関係
第 号 日
福 島 市 長
申 出 者 地 称
表者職氏 ㊞
料老人 設置計画変更協議書
日付 長第 号 い 承認 料老人 い 設置計画 一部 変更 生 福島市 料老人 設置運営指 要綱第 条第 項 規定
関係書類 添え 協議
設置予定 料老人 称
料老人 設置予定地
変更 容
変更前
変更
添付書類
11 様式第 号 第 条関係
長第 号 日
様
福島市長 印
料老人 設置計画変更協議済書
料老人 設置計画 変更 い 福島市 料老人 設置運営指 要綱第 条 規定 基 く変更協議済 あ 認
建築確認 速や 老人福祉法第29 条第 項 規定 基 く 出 福島市長 提出 く い
設置予定 料老人 称
料老人 設置予定地
変更 容
変更前
12 様式第 号 第 条関係
第 号 日
福 島 市 長
申 出 者 地 称
表者職氏 ㊞
料老人 設置
次 料老人 設置 い 老人福祉法第29 条第 項 規定 基 出
施設 称及び設置予定地
業開始予定 日
施設管理者氏 及び住
施設 い 供 介護等 容
建物 規模及び構造並び 設備概要
施設運営方針
入居者定員及び居室数
市場調査等 入居者見込
職員配置計画
13
11 入居契約 解除 係 返還金 規定 あ 当 規定 容及び返還金 支払 担保 措置 無及び当 措置 容
12 療機関 連携 容
13 業開始 必要 資金 及び 調遉方法
14 長期 支計画
備考 次 掲 書類 添付
条例 定款 基 約款
建築基準法第 条第 項 確認 証 書類 土地及び建物 権利関係 明 書類 項証明書等 施設 位置 配置 面 及び立面
設置予定者 直近 業 度 決算書 市場調査等 計分析結果
老人福祉法第29条第 項 規定 保全措置 講 証 書類 療機関 連携 容 示 書類
入居契約書
10 施設建設 係 見積 確認 書類
14 様式第 号 第 条関係
長第 号 日
様
福島市長 印
料老人 設置 理書
成 日付 提出 料老人 設置 出書 い 理 通知
設置 料老人 称
料老人 設置予定地
設置者 称及び住
入居定員及び居室数
15 様式第 号 第 条関係
第 号 日
福 島 市 長
申 出 者 地 称
表者職氏 ㊞
建設工 着工
料老人 建設工 着工 福島市 料老人 設置運営指 要綱第 条 規定 基 関係書類 添え 出
設置 料老人 称
設置地
着工 日
竣工予定 日
業開始予定 日
添付書類
入居見込者 簿 建設工 工程表
い 書類 写 前払金 領 場合 限
16 様式第 号 第 条関係
第 号 日
福 島 市 長
申 出 者 地 称
表者職氏 ㊞
料老人 業開始
料老人 業 開始 福島市 料老人 設置運営指 要綱第 条 規定 関係書類 添え 出
設置 料老人 称
施設竣工 日
業開始 日
17 様式第 号 第 条関係
重要事項説明書
入 日 入者 属 職
※ サ ビ 付 高 齢 者 向 住 宅 録 い 料 老 人 い 録 申 請 書 添 付 書 類 等 参 考 様 式 い 成 23 10 日 付 厚 生 労 働 省 老 健 局 高 齢 者 支 援 課 長 国 土 交 通 省 住 宅 局 安 心 居 住 推 逭 課 長 務 連 絡 紙 載
容 合 わ 載 差 支 え あ 場 合 及 び
容 い 紙 載 容 明 い 欄 自 体 削 除
差 支 え あ
．事業主体概要 ※サ高住 録を受け い 場合 省略可能
種類 個人 法人
※法人 場合 種類
称 ふ
主 務 地
連絡 電 番号
FAX番号
http://
表者 氏
職
設立 日 昭 和 成 日
主 実施 業 ※ 添 実施 介護サ ビ 一覧表
．有料老人ホ ム事業 概要 ※サ高住 録を受け い 場合 省略可能
住 い 概要
18 地
主 利用交通手段 最寄駅 駅
交通手段 要時間 例 利用 場合
○○ 乗車○分 △△停留 車 歩○分
自動車利用 場合 乗車○分
連絡 電 番号
FAX番号
http://
管理者 氏
職
建物 竣工日 昭 和 成 日 料老人 業 開始日 昭 和 成 日
類型 表示事項
介護付 一般型特定施設入居者生活介護 提供 場合
介護付 外部サ ビ 利用型特定施設入居者生活介護 提供 場合 住宅型
健康型 又
当 場 合
介護保険 業者番号
指定 自治体 市
業 指定日 成 日 指定 更新日 直近 成 日
．建物概要 ※サ高住 録を受け い 場合 省略可能
土地 敷地面積 ㎡
関係 業者 自 土地
業者 賃借 土地
抵当権 無 あ
契約期間 あ
日～ 日
19
建物 延床面積 全体 ㎡
う 老人 部分 ㎡
耐火構造 耐火建築物 準耐火建築物
構造 鉄筋コン 造 建
鉄骨造 建 木造 建
関係 業者 自 建物
業者 賃借 建物
抵当権 設定 あ
契約期間 あ
日～ 日
契約 自動更新 あ 居室 状況
居室 分 表示 項
全室個室 相部 あ
最少 人部
最大 人部
浴室 面積 戸数 室数 分
※
タ プ 無 無 ㎡
タ プ 無 無 ㎡
タ プ 無 無 ㎡
タ プ 無 無 ㎡
タ プ 無 無 ㎡
タ プ 無 無 ㎡
タ プ 無 無 ㎡
タ プ 無 無 ㎡
タ プ 無 無 ㎡
タ プ10 無 無 ㎡
※ 一般居室個室 一般居室相部 介護居室個室 介護居室個室 介護居室相部 一時介
護室 入
共用施設 共 用 便 便
ヶ
う 男女 応 能 便 ヶ
う 車椅子等 応 能 便 ヶ
共用浴室 ヶ
個室 ヶ
20 共 用 浴 室
介護浴槽
ヶ
チ 浴 ヶ
フ 浴 ヶ
ッチャ 浴 ヶ
ヶ
食堂 あ
入 居 者 や 家 族 利 用 調理設備
あ
タ あ 車椅子 応
あ ッチャ 応
あ 当 い
消防用設備 等
消火器 あ
自動火災報知設備 あ 火災通報設備 あ
プ ン あ
防火管理者 あ
防災計画 あ
．サ ビス 内容
全体 方針
運営 関 方針
サ ビ 提供 容 関 特色
入浴 排 又 食 介護 自 実施 委
食 提供 自 実施 委
洗濯 掃除等 家 供 自 実施 委
健康管理 供 自 実施 委
安否確認又 状況把握サ ビ 自 実施 委
生活相談サ ビ 自 実施 委
介護サ ビス 内容 ※特定施設入居者生活介護等 提供を行 い い場合 省略可能
特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 加 算 象 サ ビ 体 制 無
21
介護加算 あ
認 知 症 専 門 加算
( ) あ ( ) あ
サ ビ 提 供 体 制 強 化 加算
( ) あ
( ) あ
( ) あ ( ) あ 人 員 配 置 手 厚 い 介 護 サ ビ
実施 無
あ
介護 護職員 配置率
療連携 内容
療支援
※複数選択
救急車 手配 入 院 付 添い 通院介助
協力 療機関 称
住 診療科目 協力 容
称 住 診療科目 協力 容
協力歯科 療機関 称
住 協力 容
入居後 居室を住 替え 場合 ※住 替えを行 い い場合 省略可能
入居 居室 住 替え 場合 ※複数選択
一時介護室 移 場合 介護居室 移 場合
断基準 容
手 容
追加的費用 無 あ
22 前払金償却 調整 無 あ
前 居室 様 変更
面積 増減 あ 便 変更 あ 浴室 変更 あ 洗面 変更 あ 変更 あ
変更
あ
変更 容
入居 関す 要件
入居 象 者 表示 項
自立 い 者 あ
要支援 者 あ
要介護 者 あ
留意 項
契約 解除 容
業主体 解約 求 場合
解約条項
解約予告期間 ヶ
入居者 解約予告期間 ヶ
体験入居 容 あ 容
入居定員 人
．職員体制
※ 有料老人ホ ム 職員 し 辞 出さ い 職員 い 記載す こ 同一法人 運営す
他 事業所 職員 い 記載不要 他事業所 兼務辞 あ 職員 非常勤 分す
職種別 職員数
職員数 実人数 常勤換算人数
※ ※
合計
常勤 非常勤
管理者 生活相談員 直接処遇職員
23 機能訓練指 員
計画作成担当者 栄養士
調理員 務員
職員
逬間 う 常勤 業者 勤務 時間数
※
※ 常勤換算人数 当 業 業者 勤務延時間数 当 業 い 常勤 業者 勤務 時間数 除 当 業 業者 人数 常勤 業者 人数 換算
人数 いう
※ 特定施設入居者生活介護等 提供 い場合 入 要
資格を有し い 介護職員 人数
合計
常勤 非常勤
社会福祉士 介護福祉士
実務者研修 修了者 初任者研修 修了者 介護支援専門員
資格を有し い 機能訓練指導員 人数
合計
常勤 非常勤
護師又 准 護師 理学療法士
作業療法士 言語聴覚士 遈整復士
あ 摩マッサ 指 師
夜勤を行う看護 介護職員 人数
夜勤帯 設定時間 時～ 時
均人数 最少時人数 休憩者等 除く
護職員 人 人
24
特定施設入居者生活介護等 提供体制
特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 利用者 護 介護職 員 割合
※ 一 般 型 特 定 施 設 外 場 合 欄 省略 能
契約 職員配置比率
※
表示 項
1.5
2.5
実際 配置比率
入日時点 利用者数 常勤換算職員数
※広告 ンフ ッ 等 載 容 合 選択
外 部サ ビ 利 用型特 定施 設 あ 料 老人 介護サ ビ 提供体制 ※ 外部サ ビ 利 用型特定 施設 外 場 合 欄 省略 能
職員数 人
訪問介護 業 称 訪問 護 業 称 通 介護 業 称
職員 状況
管理者
職務 兼務 あ
業務 係 資格等 あ
資格等 称
護職員 介護職員 生活相談員
機能訓練指 員
計画作成担当 者
常勤
非常 勤
常勤
非常 勤
常勤
非常 勤
常勤
非常 勤
常勤
非常 勤 前 度 間
採用者数 前 度 間
職者数 業 務
経 験 数 応
職 員 人 数
満
満
満
10 満
10
25
．利用料金 ※サ高住 録を受け い 場合 省略可能
利用料金 支払い方法
居住 権利形態 表示 項
利用権方式 建物賃 借方式 終身建物賃 借方式
利用料金 支払い方式 表示 項
全 前払い方式
一部前払い 一部 払い方式 払い方式
選択方式
※ 当 方式 全 選択
全 前払い方式
一部前払い 一部 払い方式 払い方式
齢 応 金 設定 あ 要介護状態 応 金 設定 あ
入院等 時
利用料金 払い 扱い
減
日割 計算 減
期間 日 場合 限 日割 計算 減 利 用 料 金
改定
条件 手
利用料金 プラン 表的 プランを 例
プ ン プ ン
入居者 状況 要介護度 齢
居室 状況 床面積 ㎡ ㎡
便 無 無
浴室 無 無
無 無
入 居 時 点 必 要 費用
前払金 敷金 費用 合計 家賃
サ ー ビ 費 用
特定施設入居者生活介護
※
費用
介 護 保 険 外
※
食費 管理費 介護費用
26 ※ 介護予防 地域密着型 場合 含
※ 料老人 業 領 費用 訪問介護 介護保険サ ビ 関わ 介護費用
一法人 提供 介護サ ビ あ 欄 入 い い
利用料金 算定根拠
費目 算定根拠
家賃
敷金 家賃 ヶ 分
介護費用 ※介護保険サ ビ 自己 担 含 い
管理費 ※施設 TV 係 NHK 信料 利用料金 一部 入居者 徴 一 施設 支払う場合 欄 旨 入 信料割引あ 食費
熱水費
利 用 者 個 的 選 択 サ ビ 利用料
様式
サ ビ 利用料
注意 項 ※各居室 TV 係 NHK 信料 入居者 個 支払う場合 欄 旨 入 NHK 信料 入居者各位 NHK間 個 契約
場合 信料 利用料 含 載
特定施設入居者生活介護 関す 利用料金 算定根拠 ※特定施設入居者生活介護等 提供を行
い い場合 省略可能
費目 算定根拠
特定施設入居者生活介護
※
自己 担 特定施設入居者生活介護
※
人員配置 手厚い 場合 介護サ ビ 乗 サ ビ
※ 介護予防 地域密着型 場合 含
前払金 受領 ※前払金を受領し い い場合 省略可能
算定根拠
想定居住期間 償却 数 ヶ
償却 開始日 入居日
想定居住期間 超え 契約 場合 備え 領 初期償却
27 返 還 金
算定方法
入居 契約終了
入居 超え 契約終了
前 払 金 保全
連帯保証 行う銀行等 称 信 契約 行う信 会社等 称 保証保険 行う保険会社 称 全国 料老人 協会
称
．入居者 状況 冒頭 記した記入日現在
入居者 人数
性 男性 人
女性 人
齢 65 満 人
65 75 満 人
75 85 満 人
85 人
要介護度 自立 人
要支援 人
要支援 人
要介護 人
要介護 人
要介護 人
要介護 人
要介護 人
入居期間 ヶ 満 人
ヶ 満 人
満 人
10 満 人
10 15 満 人
15 人
入居者 属性
均 齢
入居者数 合計 人
入居率
※
28
※ 入居者数 合計 入居定員数 除 得 割合 一時的 い 者 入居者 含
前年度 け 退去者 状況
去 人
数
自宅等 人
社会福祉施設 人
療機関 人
死亡者 人
人 生前解約 状
況
施設側 申 出 人
解約 由 例
入居者側 申 出 人
解約 由 例
．苦情 事故等 関す 体制
利用者 苦情 対応す 窓口等 状況 ※複数 窓口 あ 場合 欄を増やし 記入す こ
窓口 称 電 番号
応 い 時 間
日 土曜 日曜 祝日 定休日
サ ビス 提供 賠償す 事故 生した 対応
損害賠償責任保険 加入状況 あ 容
介 護 サ ビ 提 供 賠 償
故 生 応
あ 容
故 応及び 予防 指針 あ
利用者等 意見を把握す 体制 第三者 評価 実施状況等
29 見 箱 等 利 用 者 意 見 等 把
握 組 状況
結果 開示 あ
第 者 評 価 実 施 状 況
あ
実施日 評価機関 称
結果 開示 あ
．入居希望者 事前 情報開示
入居契約書 雛形 入居希望者 開 入居希望者 交付
開 い い
管理規程 入居希望者 開
入居希望者 交付 開 い い
業 支計画書 入居希望者 開
入居希望者 交付 開 い い
務諸表 要旨 入居希望者 開
入居希望者 交付 開 い い
務諸表 原 入居希望者 開
入居希望者 交付 開 い い
10．そ 他
運営懇談会 あ 開催頻度 回
替措置あ 容
替措置
提携 移行
表示 項
あ 提携
料老人 設置時 老人 福祉法第 29 条第 項 規定
あ
30
出 居住 安定確保 関 法 第23条 規定 出 要
高齢者 居住 安定確保 関 法 第 条第 項 規定 サ ビ 付 高齢者向 住宅 録
あ
料老人 設置運営指 指針 .規模及び構造設備
合 い 項
あ
合 い 項 あ 場合 容
.既 存 建 築 物 等 活 用 場合等 特例 適合 性
適合 い 替措置 適合 い 将来 改善計画 適合 い い
料老人 設置運営指 指針 適合 項
適合 項 あ 場合 容
添付書類
添 業主体 市 実施 介護サ ビ
様式第 号 料老人 サ ビ 付 高齢者向 住宅 提供 サ ビ 一覧表
※ 様
明 日 成 日
明者署
31
別添
事業主体
市内
実施す
他
介護サ
ビス
介護サ ビ 種類 業 称 地
＜居宅サ ビ ＞
訪問介護 あ
訪問入浴介護 あ
訪問 護 あ
訪問 ビ テ ョン あ 居宅療養管理指 あ
通 介護 あ
通 ビ テ ョン あ 短期入 生活介護 あ 短期入 療養介護 あ 特定施設入居者生活介護 あ
福祉用具 あ
特定福祉用具販売 あ ＜地域密着型サ ビ ＞
定期巡回 時 応型訪問介護 護 あ 夜間 応型訪問介護 あ 認知症 応型通 介護 あ 規模多機能型居宅介護 あ 認知症 応型共 生活介護 あ 地域密着型特定施設入居者生活介護 あ 地域密着型介護老人福祉施設入 者生活介護 あ 護 規模多機能型居宅介護 あ 居宅介護支援 あ
＜居宅介護予防サ ビ ＞
介護予防訪問介護 あ 介護予防訪問入浴介護 あ 介護予防訪問 護 あ 介護予防訪問 ビ テ ョン あ 介護予防居宅療養管理指 あ 介護予防通 介護 あ 介護予防通 ビ テ ョン あ 介護予防短期入 生活介護 あ 介護予防短期入 療養介護 あ 介護予防特定施設入居者生活介護 あ 介護予防福祉用具 あ 特定介護予防福祉用具販売 あ ＜地域密着型介護予防サ ビ ＞
介護予防認知症 応型通 介護 あ 介護予防 規模多機能型居宅介護 あ 介護予防認知症 応型共 生活介護 あ 介護予防支援 あ ＜介護保険施設＞
32
第
10
号様式
第
条関係
有料老人ホ
ム
サ
ビス付
高齢者向け住宅
提供す
サ
ビス
一覧表
特定施設入居者生活介護 地域密着型 介護予防を含 指定 有無 あ
特定施設入居者生活介護 費 実施 サ ビ
利用者一部 担
※1
個 利用料 実施 サ ビ
備 考 利用者 全 担
包含
※2
都度
※2
料金
※3
介護サ ビ
食 介助 あ あ
排泄介助 交換 あ あ
あ
入浴 一般浴 介助 清 あ あ
特浴介助 あ あ
身辺介助 移動 着替え等 あ あ
機能訓練 あ あ
通院介助 あ あ ※付添い 範 明確化
生活サ ビ
居室清掃 あ あ
ネン交換 あ あ
日常 洗濯 あ あ
居室配膳 膳 あ あ
入居者 嗜好 応 特 食 あ
や あ
理美容師 理美容サ ビ あ
い物 行 あ あ ※利用 範 明確化
役 手 行 あ あ
金銭 貯金管理 あ
健康管理サ ビ
定期健康診断 あ ※回数 ○回 明
健康相談 あ あ
生活指 栄養指 あ あ
服薬支援 あ あ
生活 録 排便 睡眠等 あ あ
入 院時 入院中 サ ビ
移 サ ビ あ あ
入 院時 行 あ あ ※付添い 範 明確化
入院中 洗濯物交換 い物 あ あ
入院中 見舞い訪問 あ あ
※ 利用者 得等 応 担割合 変わ 割又 割 利用者 担
※ あ 入 各種サ ビ 費用 サ ビ 費用 包含 場合 サ ビ 利用 都度払い 場合 応 い 欄 ○ 入
33 様式第11号 第 条関係
第 号 日
福 島 市 長
申 出 者 地 称
表者職氏 ㊞
料老人 業変更
料老人 い 出 項 変更 老人福祉法第29条第 項 規定 基 出
施設 称
施設 地
変更 容
変更前
変更
変更理由
変更 日
添付書類
34 様式第12号 第10条関係
第 号 日
福 島 市 長
申 出 者 地 称
表者職氏 ㊞
料老人 廃止 休止
料老人 廃止 休止 老人福祉法第29条第 項 規定 基 出
施設 称
施設 地
廃止 休止 理由
現入居者 措置
35 様式第13号 第11条関係
第 号 日
福 島 市 長
申 出 者 地 称
表者職氏 ㊞
料老人 現況報告書
い 福島市 料老人 設置運営指 要綱第11条 規定 基 関係書類 添え 提出
施設 称
地
添付書類
料老人 重要 項 明書
料老人 サ ビ 付 高齢者向 住宅 提供 サ ビ 一覧表 直近 業 度 借 照表及び損益計算書等 務諸表
業 営 い 場合 業 係 示 務諸表 親会社 あ 場合 親会社 係 示 務諸表 運営懇談会開催状況報告書
36 様式第14号 第11条関係
第 号 日
福 島 市 長
申 出 者 地 称
表者職氏 ㊞
運営懇談会開催状況報告書
い 実施 報告
開催 日 日～ 日 成 日
成 日 成 日
成 日 計 回
37 紙
運営懇談会 容
開 催 日 日
施 設 側 出 席 者
入 居 者 出 席 者
議
容
応
38
第 5号様式 第 条関係
成 日 現 在
設立年 日 年 日
年 日
老人福祉法第２ 条 規定 基づく 料老人ホ ム 出年 日又 高齢者住まい法第5条 規
定 基づくサ ビス付き高齢者向け住宅 登録年 日
年 日
介護付 住宅型 健康型
利用権方式 建物賃貸者方式 終身建物賃貸者方式
一時金方式 払い方式 選択方式
自立 要支援 要介護 そ 他
全室個室 相部 あり
ホ ム専従職 人 他 事業所と兼務 人
あり し
居 室 概 要
一 般 居 室 数 床 面 積
介 護 居 室 数 床 面 積
前 額 家 賃 相 当 額 ヶ 分
払 最 少 ： 最 大 ： 最 多 価 格 ：
金
無 無
合 計
特 定 施 設 入 居 者 生 活 介
護 指 定 無
無
介 護 を行 う 場 所 現居室 介護居室
追 加 費 用 無 無
期間 費用 無
無 無 無 無 無
注 入 居 者 生 活 保 証 制 度
サ ビ ス 関 わ 職 員 体 制
介護付 料老人ホ 記入
電 番 号 Ｆ Ａ Ｘ 番 号
介 護 保 険
返 還 金 保 全 措 置
施 設 名
所 在 地
事 業 主 体 名
開 設 日
入 居 者 数 入 居 定 員
提 携 ホ 利 用 等
居 住 権 利 形 態
体 験 入 居 無 期 間 費 用
居 室 区 分
介 護 費 用
介 護 保 険 係 利 用 料 を 除 く
料 老 人 ホ 情 報 開 示 等 一 覧 表
訳
類 型 サ高住 記入不要
食 費
入 居 時 要 件
入 居 者 生 活 保 証 制 度 注 へ 加 入
ア ド ス
社団法人全国 料老人ホ 協会 実施 い 事業
事業者 万一 倒産 ホ 全入居者 退去せ を得 く 入居者 契約 解除 た場合 録
た入居者へ5 万 保証金を協会 支払う制度 本制度を利用 入居者 事業者 間 入居契約追加特約書
を締結 事業者 拠出金 入居者 人あた 万 満 歳以上 万 を協会 納入 必要 あ 録 た入
居者 協会 保証状 行
財 務 諸 表 閲 覧
管 理 規 程 公 開
敷 金 以 外 前 払 金
契 約 書 公 開
入 居 室 数 居 室 数
家 賃 相 当 額 最 少 最 大
光 熱 水 費
要 介 護 状 態 た 場 合
重 要 事 項 説 明 書 公 開
そ 他
額 利 用 料 日 場 合
備 考
公 社 全 国 料 老 人 ホ 協 会 へ 入 会
施 設
類 型 等
利 用 料 支 払 い 方 式
敷 金
う ち 介 護 費 用 前 払 金
管 理 費
39
参 考
料 老 人 ホ
設 置 届 出 等
係
事 務 手 続
流
老 人 福 祉 法 及 び 福 島 市 料 老 人 ホ 設 置 運 営 指 導 指 針 要 綱 基 く も
変 更 届 事 故 報 告 必 要 場 合 事 故 報 告 サ 高 住 も 当 要 綱 第 条 を 参 照
サ 高 住 も 当
日現在 重要事項説明書
介護サ ビス等 一覧表を添付
直近 事業 度 財務諸表を
添付他業分 親会社分含
入居募集開始
立入検査 実施 立入検査 受検
受理 受理 受理
運営懇談会開催状況報告書作 成
到着
協議 指導
随時報告 定期報告 事業開始届 建設工事着工届 容審査
毎 ７ 日 報 告
サ 高 住 も 当
受理
設置計画案
設 置 主 体
事前相談 指導
福島市長
健康福祉部長寿福祉課
受理 受理書
建築確認等
設置届出書 提出
到着
必要 応
変更協議書 提出
事前協議書 作成
事前協議書 提出
協議 指導
容審査
変更協議済書 容審査
