様式第１号（第４条関係）
設備維持管理業務入札参加資格審査申請書
年 月 日
宮崎県知事 殿
申請者 郵 便 番 号
住 所
商号又は名称
氏 名
［法人にあっては、主たる事務所の所在地及び
代表者の氏名］
電話番 号
宮崎県が発注する下記業務の委託契約に係る入札の参加資格審査を受けたいので、申
請します。
記
参加希望地区（希望する地区に○印を付けること。）
宮崎市・国富町・綾町 日南市・串間市 西都市・西米良村
都城市・三股町 小林市・えびの市・高原町 高鍋町・新富町・木城町・川 南町
・都農町
延岡市 日向市・門川町・諸塚村・椎
葉村 ・美郷町
高千穂町・日之影町・五ヶ瀬 町
資格審査を申請する業務（申請する業務に○印を付けること。） ア：電気設備の点検業務 オ：自家用電気工作物の保安
業務 ケ：井戸用ろ過設備の点検業務
イ：自家用発電設備の点検業務 カ：冷暖房設備の運転業務 コ：自動ドアの点検業務 ウ：消防用設備の点検業務 キ：冷暖房設備の点検業務 サ：地下タンク等の点検業務 エ：電話構内交換設備の点検業務 ク：昇降機設備の点検業務
（添付書類）
１ 営業概要書（別記様式第２号）
２ 登記事項証明書（法人のみ）
３ 身分証明書（個人のみ）
４ 最近２年間の貸借対照表及び損益計算書
５ 最近２年間の所得税確定申告書の写し（個人のみ）
６ 県税（地方消費税を除く。）、地方法人特別税及びこれらに附帯する徴収金に未納
がないことを証する書面
７ 消費税及び地方消費税並びにこれらに係る附帯税に未納がないことを証する書面
８ 労働保険料に滞納がないことを証する書面
９ 官公署の許可等を得たことを証する書類（許可等を要する
場合
のみ）
10
申請する業務に
従
事する者の名
簿
（別記様式第３号）
11
申請する業務に従事する有資格者一覧表（別記様式第４号）及び当該資格を証する書
類の写し
12
決
算年
度
別契約
実績一覧
表（別記様式第５号）
13
障
がい者
雇
用
状況報
告書の写し又は
障
がい者の
雇
用
状況調
査
票
（別記様式第５号の
２）
14
役員
等の
一覧
表（別記様式第５号の３）
15
特別徴収
実施
確
認
・
開始誓
約書（別記様式第５号の４）
16
そ
の
他以
下の書類（
該当
する
場合
）
②
県、市町村との防
災協
定書の写し
③
ISO9001
又は
ISO14001
の登
録
証の写し
様式第２号（第４条関係）
（表）
営 業 概 要 書
商号又は名称
電 話
（ ）
営 業
種 目
作成者氏名
県内の事務所
又は事業所
事務所名又は事業所名
所 在 地
電 話 番 号
（ ）
（ ）
（ ）
経
営
の
状
況
営業実績
前々決算年度（ア）
前決算年度（イ）
（ア）＋
（イ）
２
千円
千円
千円
営業年数
創 業
営業の停止、休止等
の期間
現組織への変
更
計
年 月
年 月か
ら
年 月ま
で
年 月
満
年 月
営業比率
流
動
比
率
流動
資産
(
千円
)
×100
(
千円
)
自己
資
本固
定
比 率
固定
資産
(
千円
)
×100
(
千円
)
利益
率
当期
利益
(
千円
)
×100
(
千円
)
流動
負債
自己
資本
総資
本
×100
×100
×100
＝ ％
＝ ％
＝ ％
（
裏
）
商号又は名称
経
営
の
規
模
従
業
員
数
全従
県内
業
員数
従
業
員数
人
人
技術
者
数
人
事務及び営業者
数
人
従
事 者
数
申請業務の
従
事者
数
有 資 格者無資 格 者
有資 格 者
無資 格 者
ア 人
人
キ 人
人
イ 人
人
ク 人
人
ウ 人
人
ケ 人
人
エ 人
人
コ 人
人
オ 人
人
サ 人
人
カ 人
人
計
測
機
器
の
保
有 状
況
機
種
仕
様
台数
障
が
い
者
雇
用
障
がい者の
雇
用の
促
進
等に関する法
律
に
基
づ
く法定
雇
用
義
務
有
無
Ｉ
Ｓ
Ｏ
取
得
取
得している
も
のに○印を付け、登
録
期限
を記
載
すること。
法定
雇
用
障
がい者
数
人
ISO9001
年 月
日
まで
雇
用
障
がい者
数
人
ISO14001
年 月
日
まで
育児休
業
制度
を
就
業
規則
で
規
定し、
労働
基準監督
署に
届
け
出
ている
場合
は○
印
を付けること。
県、市町村との防
災協
定を
締結
して
いる
場合
は○印を付けること。
第
13
条に定
め
る事業年
度
、個人にあっては
12
月
末
日の
決
算日
以前
１年間をい
う
。
２
「
申請業務の
従
事者
数」
は、
「
申請する業務に
従
事する者の名
簿」
（別記様式第
３号）の
有
資格者及び
無
資格者の
合
計人
数
の
欄
を転記すること。
様式第３号（その１）（第４条関係）
電気設備の点検業務
申請する業務に
従
事する者の名
簿
申請業務
ア：電気設備の点検業務
資格
保
有
資格
商号又は名称
有資格者 無資格者第
3
種
電気主
任技術
者
以上
第
2
種
電気工事
士
以上
従
事者名
住所
生
年月日
従事者数
（名簿登載人数）
人
合計人数
（縦列の○の数）
人
人
人
人
様式第３号（その２）（第４条関係）
自家用発電設備の点検業務
申請する業務に
従
事する者の名
簿
申請業務
イ：自家用発電設備の点検業務
資格
保
有
資格
商号又は名称
有資格者 無資格者 第3種電気主任技術者以上
第2種電気工事士 以上
自家用発電設備専門
技術者以上
従
事者名
住所
生
年月日
従事者数
（名簿登載人数）
人
合計人数
（縦列の○の数）
人
人
人
人
人
※
い
ず
れ
か
1
名
以上必須
（注）
１ 雇用期間を定めないで雇用された者又は１年以上の雇用期間を定めて雇用された者について記入すること。 ２ 住所は、現住所を記入すること。３ 資格を保有せず業務に従事する者（無資格者）も記載すること。 ４ 資格及び保有資格の欄の該当箇所に○印を付けること。
様式第３号（その３）（第４条関係）
消防用設備の点検業務
申請する業務に
従
事する者の名
簿
申請業務
ウ：消防用設備の点検業務
資格
保
有
資格
商号又は名称 有
資 格 者
無
資 格 者
第 ３
種
電 気 主
任 技 術
者
以 上
第 ２
種
電 気 工 事
士 以
上 第
１
種
消 防 設 備 点 検 資 格 者
第 ２
種
消 防 設 備 点 検 資 格 者
消防設備士
従
事者名
住所
生
年月日
甲種
１ 類
乙種
１類
甲種 2類
乙種 2類
甲 種3
類
乙種 3類
甲種 4類
乙種 4類
甲種 5類
乙種 5類
乙種 6類
乙種
7類
従事者数
（名簿登載人
数）
人
合計人数 （縦列の○の数）人 人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
第4類又は第7類の
消防設備士を持っている者
※
い
ず
れ
か
様式第３号（その４）（第４条関係）
電話構内交換設備の点検業務
申請する業務に
従
事する者の名
簿
申請業務
エ：電話構内交換設備の点検業務
資格
保
有
資格
商号又は名称
有資 格 者
無
資 格 者
第 ２ 種 電 気 工 事 士
電気通信工事担任者（新） 電気通信工事担任者（旧）
従
事者名
住所
生
年月日
AI・DD総 合種
AI
第1 種
AI
第2 種
DD
第1 種
DD
第2 種
ア
ナ・
デジ総 合種
アナロ グ第1
種
アナロ グ
第2種
デジタ ル第1
種
デジタ ル第2
種
従事者数 （名簿登載人
数）
人
合計人数 （縦列の○の数）人
人 人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
※いずれか1名以上必須
（同種の新旧資格を保有する場合は、新資格のみを記載。
様式第３号（その５）（第４条関係）
自家用電気工作物の保安業務
申請する業務に
従
事する者の名
簿
申請業務
オ：自家用電気工作物の保安業務
資格
保
有
資格
商号又は名称
有
資格者
無
資格者
第
3
種
電気主
任技術
者
以上
従
事者名
住所
生
年月日
従事者数 （名簿登載人数）
人
合計人数 （縦列の○の数）人
人
人
※1
名
以上必須
（注）
１ 雇用期間を定めないで雇用された者又は１年以上の雇用期間を定めて雇用された者について記入すること。 ２ 住所は、現住所を記入すること。３ 資格を保有せず業務に従事する者（無資格者）も記載すること。 ４ 資格及び保有資格の欄の該当箇所に○印を付けること。
様式第３号（その６）（第４条関係）
冷暖房設備の運転監視業務
申請する業務に
従
事する者の名
簿
申請業務
カ：冷暖房設備の運転業務
資格
保
有
資格
商号又は名称
有資 格 者
無
資 格 者
冷凍機械責任
者
ボイラー技 士
ボイラー取 扱 技能講習
修了者
危険物取扱者 建築物環境 衛生管理
技術者
第2種
電気工事士 以上
従
事者名
住所
生
年月日
第2種以上
第3種 1級 以上
2級 乙種
第4類
以上
丙種
従事者数 （名簿登載人数）
人
合計人数 （縦列の○の 数）人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
人
様式第３号（その７）（第４条関係）
冷暖房設備の点検業務
申請する業務に
従
事する者の名
簿
申請業務
キ：冷暖房設備の点検業務
資格
保
有
資格
商号又は名称
有資 格 者
無
資 格 者
冷凍機械責任者 ボイラー技 士
ボ
イ
ラ ー 取 扱 技 能 講 習 修 了
者 ボイ
ラ ー 整
備
士
２ 級 冷 凍 空 気 調 和 機 器 施 工 技 能 士
冷媒フロン類取 扱技術者
危険物取扱者 第
従
事者名
住所
生
年月日
第2種以上
第3種 1級 以上
2級 第1種 第2種 乙種
第4類
以上 丙種
従事者数
（名簿登載人数）
人
（合縦列計人の○の数数）
様式第３号（その８）（第４条関係）
昇降機設備の点検業務
申請する業務に
従
事する者の名
簿
申請業務
ク：昇降機設備の点検業務
資格
保
有
資格
商号又は名称
有資格者 無資格者第
2
種
電気工事
士
以上
昇降機検査資格者
登
録
（
載
）証
昇降機検査資格者
講習修了
証
2
級建築士
以上
従
事者名
住所
生
年月日
従事者数
（名簿登載人数）
人
合計人数
（縦列の○の
数）
人
人
人
人
人
人
※
い
ず
れ
か
様式第３号（その９）（第４条関係）
井戸用ろ過設備の点検業務
申請する業務に
従
事する者の名
簿
申請業務
ケ：井戸用ろ過設備の点検業務
資格
保
有
資格
商号又は名称
有
資格者
無
資格者
給水装置
工事主
任技術
者
2
級配
管
技能士以上
従
事者名
住所
生
年月日
従事者数
（名簿登載人数）
人
合計人数
（縦列の○の数）
人
人
人
人
様式第３号（その
10
）（第４条関係）
自動ドアの点検業務
申請する業務に
従
事する者の名
簿
申請業務
コ：自動ドアの点検業務
資格
保
有
資格
商号又は名称
有
資格者
無
資格者
2
級
自動ドア
施
工
技能士以上
従
事者名
住所
生
年月日
従事者数
（名簿登載人数）
人
合計人数
（縦列の○の数）
人
人
人
（注）
１ 雇用期間を定めないで雇用された者又は１年以上の雇用期間を定めて雇用された者について記入すること。 ２ 住所は、現住所を記入すること。３ 資格を保有せず業務に従事する者（無資格者）も記載すること。 ４ 資格及び保有資格の欄の該当箇所に○印を付けること。
様式第３号（その
11
）（第４条関係）
地下タンク等の点検業務
申請する業務に
従
事する者の名
簿
申請業務
サ：地下タンク等の点検業務
資格
保
有
資格
商号又は名称
有
資格者
無
資格者
危
険物
取扱
者
地下タンク定
期
点検
技術
者
講習修了
証
従
事者名
住所
生
年月日
乙種
第
4
類
以上
丙種
従事者数
（名簿登載人数）
人
合計人数 （縦列の○の
数）
