委
任
状
袋井市長あ
市役所 来 方
住
所
氏
名
生
月日
治 大正 昭和 成月
日
委 任 す 内 容
交 付 申 請 内 容
記
者を私
代理人
選任し
そ
権限を委任し
届けし
す
成 月 日
委任し 人
住
所
氏
名
印生
月日
治 大正 昭和 成月
日
※外国人 方 旅券 署名を記載し く さい
(Please
sign
in
the
same
form
as
in
your
passport.)
，
Ａ Ｉ Ａ Ｉ Ａ Ａ Ａ Ａ Ｉ Ａ ＡＡ ＩＩ ＡＡ ＩＩ ＡＡ ＡＡ ＡＡ ＡＡ ＩＩ ＡＡ Ａ Ｉ Ａ Ｉ Ａ Ａ Ａ Ａ Ｉ Ａ
注意
・委任状 委任す 人 す 記入し さい・押印 朱肉を使用し 印を押し さい
・身体等 を得 い理由 委任状を書くこ
い方 余白 代筆者氏名 代筆理由を記入し 印
部分 委任す 本人 拇印を押し さい
委
任
状
袋井市長あ
市役所 来 方
住
所
氏
名
生
月日
治 大正 昭和 成月
日
戸籍謄本 通 戸籍 附票 通
戸籍抄本 通 身分証 書 通
除籍謄本 通
委 任 す 内 容 ※ 記 証 書を請求す 場合 申請書 本籍 筆頭者
記入 必要 す
交 付 申 請 内 容 住民票謄本 家族全員記載 通
住民票抄本 ほしい人 を記載 通
除 住民票 除票 通
そ 他 証 通
記
者を私
代理人
選任し
そ
権限を委任し
届けし
す
成 月 日
委任し 人
住
所
氏
名
印生
月日
治 大正 昭和 成月
日
※外国人 方 旅券 署名を記載し く さい
(Please
write
it
by
a
signature
of
your
passport.)
Ａ Ｉ Ａ Ｉ Ａ Ａ Ａ Ａ Ｉ Ａ Ａ Ｉ Ａ Ｉ Ａ Ａ Ａ Ａ Ｉ Ａ Ａ Ｉ Ａ Ｉ Ａ Ａ Ａ Ａ Ｉ Ａ Ａ Ｉ Ａ Ｉ Ａ Ａ Ａ Ａ Ｉ Ａ
注意
・委任状 委任す 人 す 記入し さい・押印 朱肉を使用し 印を押し さい
・身体等 を得 い理由 委任状を書くこ
い方 余白 代筆者氏名 代筆理由を記入し 印
部分 委任す 本人 拇印を押し さい
