誓
約
書
成 日
日 立 市 長 殿
住 所
商号又 称
役職 氏 実 印
代表者
㊞
生 日 日 生 性別 男・女
私 私及び役員等 役員として登記又 届出 さ てい い 事実上経営 参画
してい 者を含 暴力団員又 暴力団若しく 暴力団員と社会的 非難さ べ
関係を す 者 該当し いことを誓約します
また そ 確認 た 茨城県警察あて 照会を受け こと 意いたします
番 号
商号又 称 実印
住 所
役 職 氏
ふ
生 日 性別 住 所
H S T M
男
・
女
H S T M
男
・
女
H S T M
男
・
女
H S T M
男
・
女
H S T M
男
・
女
H S T M
男
・
女
H S T M
男
・
女
H S T M
男
・
女
H S T M
男
・
女
H S T M
男
・
女
H S T M
男
・
女
H S T M
男
・
女
H S T M
男
・
女