別記様式第５の４（第19条関係）
指定申請書
年 月 日
認定地方公共団体の長の氏名 殿
法人の名称及び代表者の氏名 印
東日本大震災復興特別区域法第40条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大震災復 興特別区域法施行規則第19条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。
記 １．法人の名称及び代表者の氏名
２．法人の本店又は主たる事務所の所在地
３．設立年月日
４．指定法人事業実施計画（別紙）
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。
第5の4 ふくしま産業復興投資促進特区（福島県復興推進計画） 福島県伊達市ホームページ
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