第 号様式 第 ８条関係
※受理 日 日
障害者手帳再交付申請書
成 日
先 上 越 市 長
申 請 者 住 所
上越市
申 請 者 氏 名 ○印
申請者 個人番号
現 行 手 帳 番 号 号
精神保健及び精神障害者福祉 関す 法律施行令第 条第 項 規 手帳 再交付を申請
します
申請 理由
手帳を破ったため 手帳を汚したため 手帳を紛失したため
写真貼付 しか 写真貼付 へ変更す ため
※申請者 状況
氏名
新た 手帳番号
既存 手帳番号
住所 〒
個人番号
備考
添付書類
手帳を破 又 汚した場合 あって そ 手帳を添付す こと
