◎受給者本人 つい 当す 番号 ○ つけ く さい 受給
金
厚生 金 障害・遺族・そ 他 共済 金 共済 労働者災害補償 金
国民 金 障害・遺族・そ 他 恩 給 船員 金
公的 金等 収入金額 種類 ・ 種類 ・
A 円 ※円
Ａ 金額 65歳未満 あ 者 係 公的 金等控除後 金額
B 円 円
公的 金等以外 雑所得金額 C 円 円
雑所得以外 すべ 所得額 D 円 円
所得額 B＋C+D E 円 円
記載さ 個人情報 障害者用自動車改造等助成事業 関す 業務以外 使用しませ
障害者用自動車改造等助成事業
所
得
状
況
届
受 給 資 格 者
(ふ が
個人番号
氏名 ㊞
住所 上越市 電 番号 - -
配 偶 者 氏名 個人
番号 住所 上越市
扶 養 義 務 者 氏名
個人
番号 住所 上越市
(受給資格者 続柄)
成 所 得 受 給 資 格 者 配 偶 者 扶 養 義 務 者
控除対象及び扶養親族 合計数 う 老人扶養親族 数 受給資格 者 つい 老人控除対象配偶 者及び老人扶養親族 合計数 特 定扶養親族 数 16歳以上19歳未 満 控除対象扶養親族 数
人 人 人 人
人
人
人
人
受給資格者 係 所得額 円 円
配偶者・扶養義務者 係 所得額 円 円 円 円
控
除
障害者 特別障害者 除く あ 控除対象配偶
者及び扶養親族 数
人 円 人 円 人 円
特別障害者 あ 控除対象配偶 者及び扶養親族 数
人 円 人 円 人 円
障 害 者 ・ 特 別 障 害 者 ・ 寡 婦 寡 夫 ・寡婦 特例・勤労学生 別
寡・ 寡特
・勤
円 障・特障 ・勤
円 障 ・ 特 障 ・寡・寡特 ・勤
円
配 偶 者 特 別 控 除
円 円 円 円 円 円 医 療 費 控 除
円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 社 会 保 険 料 等 相 当 額
円 80,000円 80,000円
控 除 後 所 得 額 円 円 円
上記 お 相違あ ませ
成 月 日
氏 名 ㊞
あ 先 上越市社会福祉事務所長
