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(参考様式 5)
サービス種類 （ )
事業所名・施設名（ )
1
2 3
備考 申請するサービス種類に関して，基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち，
「居室面積等一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。
適合の可否 部屋・設備の種類 設備基準上適合すべき項目についての状況
サービス提供上配慮 すべき設備の概要
非常災害設備等
「適合の可否」の欄には，何も記載しないでください。 備品の目録 備品の品名及び数量
必要に応じて写真等を添付し，その旨を併せて記載してください。
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