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定 期 期 期 期 予 予 予 予 防 防 防 防 接 接 接 接 種 種 種 種 委 委 委 委 任 任 任 任 状 状 状 状
成 月 日
原 市 長 様
私 , 記 者 予防接種 関す 一切 権限 委任します。
保護者 委任者 住 所
氏 保護者自署 ㊞
連絡先 電話番号
予防接種 受け 子 も 氏
記
代理人 伴者 住 所
氏 代理人自署 ㊞
予防接種 受け 子 も 続柄
連絡先 電話番号
予防接種 予防接種 予防接種
予防接種 保護者 保護者 保護者 保護者 伴 伴 伴 伴 い い場合 い い 場合 場合 場合 委任状 委任状 委任状 委任状 い い い い
お子さ 定期予防接種 受け 場合,保護者 伴す こ 原則 います , 保護者 やむ 得 い理由 よ 伴 い場合 ,接種 受け 子 も 健康状態 よく知 い 親族 伴し,接種 受け こ も可能 す。 し,そ 場合,保 護者 委任状 必要 ます。
保護者以外 方 伴す 場合 , 記 定期予防接種委任状 記入・押印し,予 診票 一緒 医療機関 受付 提出し く さい。