委任状の様式【参考】 定期予防接種を受けるときに保護者が同伴しない場合について 三原市ホームページ

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定 期 期 期 期 予 予 予 予 防 防 防 防 接 接 接 接 種 種 種 種 委 委 委 委 任 任 任 任 状 状 状 状

成 月 日

原 市 長 様

私 ， 記 者 予防接種 関す 一切 権限 委任します。

保護者 委任者 住 所

氏 保護者自署 ㊞

連絡先 電話番号

予防接種 受け 子 も 氏

記

代理人 伴者 住 所

氏 代理人自署 ㊞

予防接種 受け 子 も 続柄

連絡先 電話番号

予防接種 予防接種 予防接種

予防接種 保護者 保護者 保護者 保護者 伴 伴 伴 伴 い い場合 い い 場合 場合 場合 委任状 委任状 委任状 委任状 い い い い

お子さ 定期予防接種 受け 場合，保護者 伴す こ 原則 います ， 保護者 やむ 得 い理由 よ 伴 い場合 ，接種 受け 子 も 健康状態 よく知 い 親族 伴し，接種 受け こ も可能 す。 し，そ 場合，保 護者 委任状 必要 ます。

保護者以外 方 伴す 場合 ， 記 定期予防接種委任状 記入・押印し，予 診票 一緒 医療機関 受付 提出し く さい。